Слизово-шкірний лімфонодулярний синдром (синдром Кавасакі): причини, симптоми, діагностика, лікування

Мукокутанно-лімфодулярний синдром (гострий дитячий фебрильний шкірно-слизово-залозистий синдром, хвороба Кавасакі, синдром Кавасакі) – гостре системне захворювання, що характеризується морфологічно переважним ураженням середніх та дрібних артерій з розвитком деструктивно-проліферативного васкуліту, ідентичного вузликового поліартеріїту, а клінічно – лихоманкою, змінами слизових оболонок, шкіри, лімфатичних вузлів та можливим ураженням коронарних та інших вісцеральних артерій.

Код МКХ-10

M30.3 Мукокутанний лімфонодулярний синдром (хвороба Кавасакі).

Епідеміологія синдрому Кавасакі

Синдром Кавасакі зустрічається частіше, ніж інші форми системного васкуліту. У Японії синдром Кавасакі зустрічається частіше, ніж в інших країнах – щорічно реєструється приблизно 112 випадків цього захворювання на 100 000 дітей віком до 5 років, у США – 10-22, у Німеччині, Фінляндії, Швеції – 6,2-9, в Італії – 14,7. Також спостерігається сезонність захворювання (пік припадає на листопад-лютий та червень-серпень) з деякими відмінностями за країнами. В основному уражаються діти віком від кількох тижнів до 5 років; співвідношення хлопчиків і дівчаток становить 1,5:1. В останні роки з'явилися повідомлення про поодинокі випадки синдрому Кавасакі у дорослих віком 20-30 років.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини синдрому Кавасакі

Наявність сезонної мінливості та циклічності захворювання свідчить про його інфекційну природу, але на сьогоднішній день це припущення не підтверджено. Як можливі збудники розглядалися багато організмів та токсинів: віруси (Епштейна-Барр, ретровірус, парвовірус B19), стрептокок, стафілокок, кандида, рикетсії, спірохети, бактеріальні токсини (стрептокок, стафілокок), а також утворення суперантигену під впливом токсину. Також обговорюються питання расової схильності у зв'язку зі значно вищою захворюваністю у східних країнах.

Хоча етіологічний фактор ще не визначено, визнано, що імунна активація може відігравати важливу роль у патогенезі, що підтверджується, зокрема, виявленням відкладень імунних комплексів в уражених тканинах та розвитком деструктивно-проліферативного васкуліту. Передбачається, що у відповідь на дію токсину або інфекційного агента активовані Т-клітини, моноцити та макрофаги виділяють різні цитокіни, які викликають клінічні прояви захворювання.

Симптоми синдрому Кавасакі

Синдром Кавасакі характеризується циклічними проявами, тяжкістю лихоманки, на тлі якої розвиваються симптоми ураження слизових оболонок, шкіри, лімфатичних вузлів та різних систем, насамперед серцево-судинної.

Загальні прояви

Синдром Кавасакі починається гостро з підвищення температури тіла, зазвичай до високих значень (39 °C і вище). Пацієнт зазвичай збуджується, виражена більшою мірою, ніж при інших гарячкових станах у дітей. Хворі страждають від високої температури, часто їх мучить біль у дрібних суглобах та животі. При відсутності лікування лихоманка тримається 7-14 днів (іноді до 36).

Ураження слизових оболонок. На тлі високої температури протягом кількох днів з'являється гіперемія кон'юнктиви без виражених ексудативних проявів. Двосторонній кон'юнктивіт зберігається 1-2 тижні та зникає. З перших днів захворювання спостерігаються сухість, гіперемія та тріщини губ, гіперемія слизової оболонки рота, набряк сосочків язика, який на другому тижні стає «малиновим».

Ураження шкіри. Невдовзі після початку або з початком лихоманки на тулубі, кінцівках та пахвинних ділянках з'являється висип різних видів: еритематозні бляшки неправильної форми, висип, подібний до скарлатиноподібного, багатоформна еритема. Можлива еритема промежини, яка протягом 48 годин переходить у десквамацію. Через кілька днів після початку захворювання з'являється еритема та/або потовщення шкіри долонь і підошов, що супроводжується сильним болем та обмеженням рухливості пальців рук і ніг. Одночасно виникає гіперемія долонь і підошов, інтенсивна еритема та щільний набряк кистей і ніг. Висип зникає на другому тижні. Через 2-3 тижні з'являється навколонігтьове пластинчасте лущення, яке поширюється на пальці, а іноді й на всю кисть або стопу.

Ураження лімфатичних вузлів. Характеризується значним збільшенням (щонайменше 1,5 см у діаметрі) одного або кількох шийних лімфатичних вузлів.

Ураження серцево-судинної системи. Патологічні зміни серцево-судинної системи спостерігаються майже у половини пацієнтів. Зміни серця клінічно проявляються тахікардією, аритмією, ритмом галопу, появою серцевих шумів; може розвинутися застійна серцева недостатність. Характер і локалізація патології визначаються за допомогою інструментальних методів. Найчастіше це перикардіальний випіт, зміни міокарда та мітральна регургітація. Зміни оболонок серця супроводжують гостру фазу захворювання та зазвичай мають позитивну динаміку в міру покращення та одужання стану пацієнта. Водночас відмінною рисою цього васкуліту є ризик швидкого розвитку аневризм коронарних артерій. Аневризми коронарних артерій зазвичай виникають протягом 1-4 тижнів від початку лихоманки, нові ураження рідко реєструються після 6 тижнів. Одностороннє або двостороннє ураження коронарних артерій представлено розширенням судин, переважно уражаються проксимальні відділи судин.

Окрім коронарних артерій, можуть бути задіяні й інші судини, зокрема черевна аорта, верхня брижова, пахвова, підключична, плечова, клубова та ниркова артерії з дистальною ішемією та некрозом внаслідок активного васкуліту.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Інші прояви

У половини пацієнтів розвивається біль у суглобах, у 40-45% спостерігається ураження шлунково-кишкового тракту та печінки, рідше – ознаки ураження нирок та ЦНС. Артралгія або поліартрит дрібних суглобів кистей і стоп, а потім ураження колінних та гомілковостопних суглобів, з’являються протягом першого тижня захворювання. Шлунково-кишкові прояви включають гепатомегалію, водянку жовчного міхура, діарею та панкреатит. Рідко зустрічаються такі прояви, як асептичний менінгіт, легеневі інфільтрати та плевральний випіт. Ці синдроми та симптоми безслідно зникають через 2-3 тижні.

Потік

Синдром Кавасакі характеризується циклічним перебігом з чергуванням трьох стадій: гострої гарячкової стадії тривалістю 1-2 тижні, підгострої стадії тривалістю 3-5 тижнів та одужання через 6-10 тижнів від початку захворювання. У деяких випадках (3%) можливі рецидиви, які зазвичай розвиваються протягом 12 місяців, частіше у дітей віком до 3 років та у тих, у кого на початку синдрому Кавасакі були серцеві прояви.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Класифікація синдрому Кавасакі

Розрізняють повний та неповний синдром Кавасакі.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Діагностика синдрому Кавасакі

Для встановлення діагнозу синдрому Кавасакі необхідно мати 5 з 6 основних критеріїв, включаючи лихоманку, або 4 основні симптоми в поєднанні з аневризмами коронарних артерій. При меншій кількості критеріїв та наявності ознак ураження серця стан класифікується як неповний (атиповий) синдром Кавасакі. При оцінці симптомів враховується, що розвиток цих ознак не можна пояснити наявністю іншого захворювання. Основними критеріями хвороби Кавасакі є:

• підвищена температура тіла протягом щонайменше 5 днів;
• гіперемія кон'юнктиви;
• запальні зміни слизової оболонки губ і ротової порожнини;
• долонна та підошовна еритема з набряком та подальшим лущенням шкіри пальців;
• поліморфний висип;
• негнійне збільшення шийного лімфатичного вузла (більше 1,5 см у діаметрі).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лабораторна діагностика синдрому Кавасакі

Загальний аналіз крові. На ранніх стадіях захворювання виявляються лейкоцитоз, значне збільшення ШОЕ, часто нормохромна анемія та тромбоцитоз. У підгострій стадії захворювання кількість тромбоцитів збільшується і часто досягає 1000x10 ⁹ /л або більше на 3-му тижні захворювання.

Біохімічний аналіз крові. Може спостерігатися епізодичне підвищення активності трансаміназ; при гідропсі жовчного міхура з функціональною обструкцією жовчовивідних шляхів може бути підвищений рівень прямого білірубіну та уробіліногену.

Імунологічний аналіз крові. Характерно, що вміст С-реактивного білка підвищений.

Аналіз сечі. Часто в гострій фазі визначається незначна протеїнурія, мікрогематурія та стерильна піурія.

Люмбальна пункція (при менінгеальному синдромі). У спинномозковій рідині виявляється мононуклеарний плеоцитоз з нормальним рівнем білка та глюкози.

Інструментальна діагностика синдрому Кавасакі

ЕКГ. У гострій та підгострій стадіях можна спостерігати зниження вольтажу зубця R, депресію сегмента ST, сплощення або інверсію зубця T з порушеннями провідності - подовження інтервалів PR або QT.

ЕхоКГ слід проводити з першого по другий тиждень синдрому Кавасакі, до кінця місяця, а при ішемічній хворобі серця – кожні 3 місяці до року, а потім – один раз на 6 місяців. Можна виявити перикардіальний випіт, зміни міокарда та мітральну регургітацію, переважно легку.

Коронарографія виявляє не тільки аневризми, але й стеноз будь-яких ділянок коронарних артерій. Її проводять після одужання пацієнта під час подальшого спостереження.

Диференціальна діагностика синдрому Кавасакі

Клінічна картина синдрому Кавасакі симулює багато дитячих захворювань. Диференціальну діагностику проводять з вірусними інфекціями, токсикозом, скарлатиною, псевдотуберкульозом, багатоформною еритемою, стафілококовою токсикодермією, сепсисом, лікарською хворобою, початком ювенільного ревматоїдного артриту, вузликовим поліартеріїтом. Дифузна еритема, кірки, петехії, пурпура, утворення везикул не характерні для синдрому Кавасакі та повинні викликати підозру на інше захворювання. Беручи до уваги морфологічну ідентичність судинних змін у диференціальній діагностиці, слід враховувати, що при синдромі Кавасакі, на відміну від вузликового поліартеріїту, не виявляються вузлики, дистальна гангрена, артеріальна гіпертензія, апендикулярний артеріїт, множинний асиметричний мононеврит.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Ревматолог – для діагностики синдрому Кавасакі, якщо дитина госпіталізована в інфекційну лікарню.
• Інфекціоніст – для виключення інфекційного захворювання, якщо дитина госпіталізована в ревматологічне або соматичне відділення.
• Кардіохірургу – у разі розвитку стенозу коронарних артерій, а також у разі повторних епізодів коронарної ішемії, вирішити питання про хірургічне лікування.

Лікування синдрому Кавасакі

Показаннями до госпіталізації є початок, рецидив захворювання, інфаркт міокарда, необхідність коронарної ангіографії у дитини, необхідність хірургічного втручання на коронарних артеріях, обстеження для визначення протоколу лікування в період ремісії.

Медикаментозне лікування синдрому Кавасакі

Оскільки етіологія невідома, терапія є неспецифічною. Вона спрямована на модуляцію імунної відповіді та пригнічення активації тромбоцитів для запобігання аневризмам коронарних артерій. Основним методом лікування є комбінація ацетилсаліцилової кислоти з внутрішньовенним імуноглобуліном (ВВІГ); застосування останнього знижує ризик пошкодження коронарних артерій з 25 до 5% або менше.

ВВІГ застосовують курсовою дозою 2 г/кг (бажано в перші 10 днів захворювання). Метааналіз показав, що одноразове введення ВВІГ у дозі 2 г/кг є ефективнішим у запобіганні утворенню коронарних аневризм, ніж щоденне застосування 0,4 г/кг протягом 5 днів. Препарат слід вводити зі швидкістю не більше 20 крапель за хвилину, пацієнт повинен перебувати під наглядом під час інфузії та протягом 1-2 годин після її завершення. ВВІГ застосовують у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою, яку призначають у добовій дозі 50-80 мг/кг до зниження підвищеної температури тіла та у дозі 3-5 мг/кг на добу протягом 6 тижнів за відсутності ураження коронарних артерій. За наявності аневризм коронарних артерій ацетилсаліцилову кислоту призначають до їх зникнення (12 місяців і більше). Приблизно у 10% пацієнтів спостерігається резистентна або рецидивуюча лихоманка, незважаючи на лікування ВВІГ. У цьому випадку може допомогти другий курс ВВІГ у дозі 1 г/кг на день, але невідомо, чи запобігає це аневризмам. Деякі пацієнти стійкі до ВВІГ. Вони мають найвищий ризик розвитку аневризм та тривалого захворювання. Є повідомлення про те, що пульс-терапія ПС може бути використана у деяких пацієнтів, стійких до ВВІГ.

Тривале лікування пацієнтів з аневризмами, у яких спостерігався синдром Кавасакі, має бути спрямоване на профілактику ішемічної хвороби серця та атеросклерозу (тривале застосування ацетилсаліцилової кислоти, корекція гіперліпідемії тощо).

Хірургічне лікування синдрому Кавасакі

При розвитку стенозу коронарних артерій, а також повторних епізодах коронарної ішемії (або після інфаркту міокарда), пов'язаних з аневризмою коронарної артерії, у осіб, які перенесли синдром Кавасакі, проводиться аортокоронарне шунтування, ангіопластика або стентування.

Профілактика синдрому Кавасакі

Первинна профілактика не розроблена. Вторинна профілактика тромбозу коронарних артерій проводиться у разі аневризми коронарної артерії.

Прогноз синдрому Кавасакі

Прогноз зазвичай сприятливий. Більшість пацієнтів одужують. Повторні рецидиви синдрому Кавасакі трапляються рідко, і їх ризик вищий у перші 12 місяців після першого епізоду захворювання. Смертність становить 0,1-0,5%. Безпосередньою причиною смерті в гострому періоді захворювання є міокардит або аритмія, в підгострому періоді - розрив коронарної аневризми або гостра серцево-судинна недостатність внаслідок коронарного тромбозу, в періоді реконвалесценції - інфаркт міокарда. Довгостроковий прогноз синдрому Кавасакі досі незрозумілий. Динаміка коронарних аневризм відстежувалася в кількох дослідженнях. Майже в половині випадків коронарні аневризми регресують протягом 2 років. Однак є повідомлення про молодих людей, які перенесли інфаркт міокарда через десятиліття після захворювання.