Симптоми первинного гіперальдостеронізму

Клінічні прояви первинного гіперальдостеронізму складаються з тяжкого електролітного дисбалансу, порушення функції нирок та артеріальної гіпертензії. Поряд із загальною та м’язовою слабкістю, яка часто є першою причиною звернення за медичною допомогою, пацієнтів турбують головний біль, спрага та посилене, переважно нічне, сечовипускання. Зміни рівня калію та магнію підвищують нервово-м’язову збудливість та викликають періодичні судоми різної інтенсивності. Характерні парестезії в різних групах м’язів, посмикування м’язів обличчя, позитивні симптоми Хвостека та Труссо.

Обмін кальцію зазвичай не порушується. Періодично виникають напади сильної м'язової слабкості, аж до повного знерухомлення нижніх кінцівок (псевдопараліз) тривалістю від кількох годин до кількох днів. Одним із непрямих симптомів, що мають діагностичне значення, є значне підвищення електричного потенціалу в товстій кишці. Більшість симптомів гіперальдостеронізму (за винятком гіпертензії) є неспецифічними та визначаються гіпокаліємією та алкалозом.

У таблиці зведено основні симптоми гіперальдостеронізму (Е. Глаз, на основі праць Конна, 1971). Звертає на себе увагу безсимптомний перебіг захворювання у 6% пацієнтів та гіпокаліємія у 100%. Водночас наразі відомі нормокаліємічні форми первинного гіперальдостеронізму. Також повідомляється про казуїстичні нормотензивні варіанти захворювання, які зберігають усі інші ознаки типового первинного гіперальдостеронізму. Найважливішим, а на ранніх стадіях часто єдиним симптомом, є артеріальна гіпертензія. Домінуючи в клінічній картині протягом багатьох років, вона може маскувати ознаки гіперальдостеронізму. Існування низькоренінової гіпертензії (10-20% усіх пацієнтів з гіпертензією) особливо ускладнює розпізнавання первинного гіперальдостеронізму. Гіпертензія може бути стабільною або поєднуватися з пароксизмами. Її рівень зростає з тривалістю та тяжкістю захворювання, але злоякісний перебіг спостерігається нечасто. Гіпертензія не реагує на ортостатичне навантаження, і під час проби Вальсальви її рівень при первинному гіперальдостеронізмі не підвищується, на відміну від гіпертензії іншої етіології. Введення спіронолактонів (верошпірон, альдактон) у добовій дозі 400 мг протягом 10-15 днів знижує гіпертензію одночасно з нормалізацією рівня калію. Останнє спостерігається лише у пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом. Відсутність цього ефекту ставить під сумнів діагноз первинного гіперальдостеронізму, виключаючи тих пацієнтів, у яких виражений атеросклероз. У половини пацієнтів спостерігається ретинопатія, але її перебіг доброякісний, як правило, без ознак проліферації, дегенерації та крововиливу. Гіпертензія лівого шлуночка та ознаки його перевантаження на ЕКГ відзначаються в більшості випадків. Однак серцево-судинна недостатність не характерна для первинного гіперальдостеронізму. Серйозні судинні зміни виникають лише тоді, коли діагноз тривалий час не встановлений. Хоча гіпокаліємія та гіпокаліємічний алкалоз лежать в основі багатьох симптомів первинного гіперальдостеронізму, рівень калію в крові може коливатися, тому необхідно повторити аналіз. Його вміст підвищується і навіть нормалізується при тривалій низькосольовій дієті та застосуванні спіронолактонів. Гіпернатріємія набагато менш характерна, ніж гіпокаліємія, хоча обмін натрію та його вміст у клітинах підвищені.

Симптоми первинного гіперальдостеронізму (синдрому Конна)

Симптоми	Частота, %	Симптоми	Частота, %
Гіпертонія	100	Гіпернатріємія	65
Гіпокаліємія	100	Знижена толерантність до глюкози	60
Гіпохлоремічний алкалоз	100
Підвищений рівень альдостерону	100	Головні болі	51
Низький рівень реніну	100	Ретинопатія	50
Протеїнурія	85	Спрага	46
Вазопресин-резистентна гіпостенурія	80	Парестезія	24
		Періодичний параліч	21 рік
Порушення окислення сечі	80	Тетанія	21 рік
Зміни ЕКГ	80	Загальна слабкість	19 років
Підвищений рівень калію в сечі	75	Біль у м'язах	10
М'язова слабкість	73	Безсимптомні форми	6
Нічна поліурія	72	Набряк	3

Відсутність вираженої та стабільної гіпернатріємії пов'язана зі зниженням чутливості ниркових канальців до натрійзатримуючої дії альдостерону зі збільшенням секреції та екскреції калію.

Однак ця рефрактерність не поширюється на механізм катіонного обміну слинних, потових залоз та слизової оболонки кишечника. Калій виводиться переважно нирками та меншою мірою через піт, слину та шлунково-кишковий тракт. Ця втрата (70% внутрішньоклітинних резервів) знижує рівень калію не тільки в плазмі, але й в еритроцитах, у клітинах гладкої та поперечно-смугастої мускулатури. Його виведення з сечею, що перевищує 40 мЕкв/24 год, викликає підозру на первинний гіперальдостеронізм. Слід зазначити, що пацієнти не здатні утримувати калій в організмі, його споживання неефективне, а дієта, багата на натрій, прискорює виведення калію та посилює клінічні симптоми. Навпаки, дієта, збіднена натрієм, обмежує виведення калію, його рівень у крові значно підвищується. Гіпокаліємічне пошкодження епітелію ниркових канальців на тлі загального гіпокаліємічного алкалозу порушує низку функцій нирок, насамперед механізми окислення та концентрації сечі. «Калопенічна нирка» нечутлива до ендогенного (та екзогенного) вазопресину, рівень якого підвищується компенсаторно та у зв'язку з високою осмолярністю плазми. У пацієнтів розвивається легка, періодична протеїнурія, поліурія, ніктурія, гіпоізостенурія з відносною щільністю окремих порцій сечі 1008-1012.

Відзначається рефрактерність до введення вазопресину. Реакція сечі часто лужна. На початкових стадіях захворювання порушення функції нирок може бути незначним. Характерна полідипсія, яка має складний генез: компенсаторний – у відповідь на поліурію, центральний – в результаті впливу низького рівня калію на центр спраги, та рефлекторний – у відповідь на затримку натрію в клітинах. Набряки не характерні для первинного гіперальдостеронізму, оскільки поліурія та накопичення натрію всередині клітин, а не в інтерстиції, не сприяють затримці рідини в міжклітинних просторах. Поряд з цим, збільшення внутрішньосудинного об'єму та його незмінність при введенні ізотонічного розчину натрію та навіть альбуміну є специфічними для первинного гіперальдостеронізму. Стабільна гіперволемія в поєднанні з високою осмолярністю плазми пригнічує АРП. Гістохімічні дослідження виявляють зникнення грануляцій реніну в секреторних клітинах сім'явивідної протоки, зниження активності реніну в гомогенатах нирок та в біопсії нирок пацієнтів. Низький, нестимульований рівень ARP є кардинальним симптомом первинного гіперальдостеронізму при альдостеромах. Рівні секреції та екскреції альдостерону значно варіюються у пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом, але в більшості випадків вони підвищені, а вміст глюкокортикоїдів та андрогенів нормальний. Рівень альдостерону та його безпосереднього попередника, 18-гідроксикортикостерону, вищий в альдостеромах і нижчий у гіперпластичних варіантах первинного гіперальдостеронізму.

Тривала гіпокаліємія може спричинити поступове зниження секреції альдостерону. На відміну від здорових осіб, його рівень парадоксально знижується при ортостатичному навантаженні (4-годинна ходьба) та терапії спіронолактоном. Останні блокують синтез альдостерону в пухлині. У післяопераційних дослідженнях у пацієнтів, які тривалий час отримували верошпірон, видалена тканина, що продукує альдостерон, не реагує на додавання ангіотензину II та АКТГ. Відомі випадки, коли альдостерон продукує 18-гідроксикортикостерон, а не альдостерон. Не виключається можливість розвитку первинного гіперальдостеронізму внаслідок підвищеного вироблення інших мінералокортикоїдів: кортикостерону, DOC, 18-гідроксикортикостерону або поки що невідомих стероїдів. Ступінь тяжкості первинного гіперальдостеронізму визначається інтенсивністю метаболічних порушень, їх тривалістю та розвитком судинних ускладнень. Загалом, захворювання характеризується відносно доброякісним перебігом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]