Симптоми туберкульозу в дітей

Під час збору анамнезу необхідно виявити всі фактори, що сприяють інфікуванню та розвитку захворювання. Водночас педіатри загальної практики повинні звертати особливу увагу на дітей та підлітків, інфікованих МБТ, з факторами, що підвищують ризик захворювання на туберкульоз:

• часті захворювання на гострі респіраторні інфекції (грип, парагрип, аденовірус, риновірус, РС-інфекція);
• діти з хронічними, часто рецидивуючими захворюваннями різних відділів дихальних шляхів (хронічний назофарингіт, синусит, хронічний тонзиліт, хронічний бронхіт та пневмонія);
• діти та підлітки з іншими хронічними неспецифічними захворюваннями, включаючи цукровий діабет:
• діти та підлітки, які отримують лікування глюкокортикоїдами.

Ризик інфекції та туберкульозу найбільш суттєво збільшується при поєднанні двох або більше факторів ризику, описаних вище.

За наявності контакту в анамнезі з хворим на туберкульоз слід уточнити його тривалість, характер та наявність бактеріовиділення. Також за наявності бактеріовиділення слід уточнити чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. У зв'язку з появою великої кількості мігрантів із сусідніх країн з високою захворюваністю на туберкульоз рекомендується уточнити місце проживання особи, яка обстежується, можливість контакту з хворими або необстеженими людьми. Велике значення має контакт дитини з необстеженими дорослими, які повернулися з місць позбавлення волі. Необхідно уточнити умови проживання дитини або підлітка, сімейний бюджет, якість та регулярність харчування, наявність шкідливих звичок у батьків.

При аналізі скарг пацієнта слід звернути особливу увагу на уповільнення фізичного розвитку дитини, втрату апетиту, втрату або уповільнення набору ваги, зміни в поведінці (плаксивість, примхливість), пітливість, субфебрильну температуру тіла, задишку, слабкість, «літаючий» біль у суглобах, кашель з відділенням слизового або білястого мокротиння.

Приводом для звернення до лікарів загальної практики найчастіше є лише зміни в поведінці дитини та ознаки туберкульозної інтоксикації.

Інтоксикаційний синдром супроводжує всі активні форми туберкульозного процесу (інфільтраційна фаза). Він особливо виражений при туберкульозному ексудативному плевриті, активному дисемінованому процесі (міліарний туберкульоз). Загальні симптоми специфічної інтоксикації у вигляді симптомів нейровегетативної дистонії та нейроендокринних дисфункцій відзначаються різного ступеня вираженості при всіх формах первинного туберкульозу. Це виражається в порушенні терморегуляції (низька субфебрильна температура тривалістю від кількох тижнів до 3-4 місяців), дратівливості (плаксивість, образливість) без видимої причини, швидкій стомлюваності, зниженні уваги, пам'яті та, як наслідок, зниженні успішності в школі. У дівчат можливі порушення менструального циклу.

Температурна реакція у дітей та підлітків з різними формами туберкульозної інфекції характеризується вираженою мінливістю, що зумовлена віковими особливостями нейроендокринної та центральної нервової систем. У дітей з туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, первинним туберкульозним комплексом неускладненого перебігу та туберкульозною інтоксикацією спостерігається температура тіла, переважно субфебрильна, з підвищенням у вечірні години та після фізичного навантаження. У дітей з активними формами первинного туберкульозу субфебрильна температура може виникати лише 2-3 рази на тиждень у вечірній час. Гектичний характер температурної кривої характерний для казеозних процесів, з нагноєнням ексудату. Постійна фебрильна температура тіла виникає при туберкульозному менінгіті, ексудативному плевриті, міліарному туберкульозі. Слід зазначити, що діти зазвичай добре переносять високу температуру тіла при туберкульозі, на відміну від лихоманки та інтоксикаційного синдрому нетуберкульозного генезу. Це служить важливою диференційно-діагностичною ознакою.

Кашель з виділенням мокротиння виникає лише при прогресуючих, запущених формах активного туберкульозу, спочатку він з'являється переважно вранці, потім у міру розвитку ендо- та перибронхіту стає непродуктивним та нав'язливим. Маленькі діти зазвичай ковтають мокротиння. При значному збільшенні бронхолегеневих та біфуркаційних лімфатичних вузлів у маленьких дітей (пухлинна форма) виникають так звані компресійні симптоми: дзвінкий бітональний кашель, нав'язливий кашлюкоподібний кашель з металевим відтінком, експіраторний стридор (різкий шумний видих при незмінному вдиху).

Завданням педіатра загальної практики, коли до нього звертаються діти з груп ризику щодо розвитку туберкульозу з певними скаргами, є проведення диференціальної діагностики специфічної туберкульозної інтоксикації з інтоксикаційним синдромом при таких захворюваннях, що часто зустрічаються в дитячому та підлітковому віці:

• хронічний тонзиліт, синусит; o ревматизм;
• гепатохолецистопатія;
• захворювання сечостатевої системи;
• гіпертиреоз;
• глистяні інвазії.

Для виключення кожної з перерахованих вище патологій, за необхідності, проводяться консультації відповідних спеціалістів, враховуються дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Фізикальне обстеження слід починати з визначення фізичного розвитку та статури дитини. При туберкульозі можуть змінюватися специфічні антропометричні показники (Ерісман, Чулицька тощо), відзначається витончення довгих трубчастих кісток, зменшення м'язових та підшкірно-жирових прошарків. Під час обстеження можна виявити відставання ураженої сторони в участі в акті дихання, мармуровість та блідість шкіри та слизових оболонок, періорбітальний ціаноз та ціаноз носогубного трикутника, вираженість підшкірної венозної мережі, параспецифічні зміни у вигляді кератокон'юнктивіту, фліктену, помірної гіперемії слизових оболонок глотки та носа, загострень назофарингіту. Часто при активній туберкульозній інфекції на шкірі з'являється вузлувата еритема в симетричних ділянках гомілок, стегон, рідше в інших ділянках - багряно-червоні помірно болючі плями (інфільтрати).

Якщо є кашель, слід звернути увагу на його характер – туберкульоз характеризується сухим кашлем з виділенням невеликої кількості мокротиння, при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може бути двовузловий кашель, рідше – кашлюкоподібний, а при деструктивних формах туберкульозу виникає кровохаркання.

Зміни гемограми варіюються залежно від активності та тяжкості туберкульозного процесу. При туберкульозній інтоксикації характерні зміни зазвичай не виявляються (відзначаються помірний лімфоцитоз та моноцитоз, помірне підвищення ШОЕ, гіпоальбумінемія). При активному туберкульозі виявляється лейкоцитоз різного ступеня тяжкості. Підгострі незвичайні форми характеризуються нормальною або незначно підвищеною кількістю лейкоцитів (6-10x10 ⁹ /л), при гострих тяжких формах - до 15x10 ⁹ /л. Поряд з визначенням загальної кількості лейкоцитів слід оцінювати лейкоцитозну формулу. При активному туберкульозі у дорослих та дітей старше 7 років збільшується кількість паличкоядерних нейтрофілів (лейкоцитарна формула зміщується вліво); при обширних деструктивних процесах кількість паличкоядерних нейтрофілів досягає 20%, іноді з появою молодих форм (промієлоцитів та метамієлоцитів). Може виявлятися патологічна зернистість нейтрофілів, особливо у разі затяжного перебігу туберкульозного процесу (до 90% нейтрофілів); Після стихання активності туберкульозного процесу ця ознака зберігається довше за інші зрушення. Сприятливо прогресуючі, рідкісні форми туберкульозу характеризуються незначною еозинофілією; гіпо- та анеозинофілія відзначаються при тяжкому туберкульозі. Лімфоцитоз характерний для раннього періоду первинної туберкульозної інфекції; лімфопенія (10% і нижче) виникає в міру прогресування процесу. Кількість моноцитів у хворих на туберкульоз нормальна або незначно підвищена. Стійкий моноцитоз виникає при свіжій гематогенній дисемінації. Зменшення кількості моноцитів спостерігається у дітей з тяжким первинним туберкульозом, казеозною пневмонією.

Туберкулінодіагностика є основним методом виявлення інфекції та туберкульозного захворювання; вона поділяється на масову та індивідуальну (опис методу туберкулінодіагностики відображено в окремому розділі посібника).

• Масова туберкулінодіагностика проводиться за допомогою проби Манту з 2 ТЕ очищеного білкового похідного Ліннікової (ППД-Л). Її проводять заклади загальної медичної мережі. Масова туберкулінодіагностика спрямована на досягнення наступних цілей:
  • визначення групи ризику захворюваності на туберкульоз (первинне інфікування МБТ, підвищена чутливість до туберкуліну та гіперергічна чутливість до туберкуліну);
  • відбір контингенту для імунізації вакциною БЦЖ;
  • визначення рівня інфекції МБТ у дитячому населенні.
• Індивідуальна (клінічна) туберкулінодіагностика може проводитися лише за призначенням фтизіатра в дитячих соматичних лікарнях, протитуберкульозних диспансерах, консультативно-діагностичних центрах, туберкульозних лікарнях та санаторіях. Така діагностика переслідує такі цілі:
  • уточнення ступеня активності туберкульозної інфекції та доцільності призначення хіміопрофілактики;
  • визначення активності туберкульозного процесу;
  • визначення локалізації туберкульозного процесу;
  • оцінка ефективності протитуберкульозного лікування.

Показаннями до клінічної туберкулінодіагностики є наявність хронічних захворювань різних органів і систем з торпідним, хвилеподібним перебігом при неефективності традиційних методів лікування та наявність додаткових факторів ризику інфікування МБТ та туберкульозом (контакт з хворим на туберкульоз, відсутність вакцинації проти туберкульозу, соціальні фактори ризику тощо).

Для індивідуальної діагностики використовуються проба Манту з 2 ТЕ очищеного туберкуліну у стандартному розведенні, шкірна градуйована проба, внутрішньошкірні проби Манту з різними розведеннями сухого очищеного туберкуліну та визначення титру внутрішньошкірного туберкуліну. Методика проведення цих діагностичних методів відображена в інструкції із застосування очищеного сухого туберкульозного алергену.

Мікробіологічні методи діагностики туберкульозу. Виявлення МБТ під час дослідження патологічного матеріалу є «золотим стандартом» у діагностиці туберкульозу. У дітей, хворих на туберкульоз, верифікація діагнозу на бактеріологічному рівні можлива лише у 5-10% випадків, у підлітків – у 50%. У зв'язку з цим для мікробіологічного дослідження використовується будь-який патологічний матеріал: мокротиння, промивні шляхи шлунка, бронхів, сеча, ексудат, біопсія (пункція), спинномозкова рідина.

Гістологічні та цитологічні методи дослідження застосовуються стосовно пацієнтів з клінічним та радіологічним синдромом, характерним для туберкульозу, за відсутності бактеріологічного підтвердження діагнозу. Для дослідження можуть бути використані будь-які біопсійні зразки: лімфатичні вузли, шкіра, м'які тканини, легені, плевра, слизова оболонка бронхів, а також пункції лімфатичних вузлів, спинномозкова рідина, плевральний або перикардіальний ексудат, коли в патологічний процес залучені відповідні органи та тканини. Ці дослідження можуть проводитися як у лікарнях загальної медичної мережі, так і в спеціалізованих туберкульозних закладах.

При позалегеневих формах захворювання мікобактерії можуть вражати практично будь-який орган, тому для дослідження підходить найрізноманітніший матеріал, включаючи різні тканинні рідини (спинномозкову, плевральну, перикардіальну, синовіальну, асцитичну, кров'яну, гнійну), проколи кісткового мозку, резецовані тканини того чи іншого органу, отримані під час біопсій або хірургічних втручань, гнійно-некротичні маси, грануляції, зішкрібки синовіальних оболонок, лімфатичних вузлів або проколи їх вмісту.

Серед методів променевого дослідження, що використовуються для діагностики туберкульозу в умовах протитуберкульозного закладу, наведено наступні:

• флюорографія (в тому числі цифрова);
• флюороскопія та рентгенографія (з використанням як традиційних плівкових методів, так і методів цифрового запису зображень);
• томографія (включаючи комп'ютерну томографію);
• Ультразвук.