Туберкульоз сечостатевої системи

Проблема позалегеневого туберкульозу завжди залишалася на «другорядних ролях». Періодично (дуже рідко) публікувалися монографії, присвячені тому чи іншому конкретному питанню. Однак туберкульоз сечостатевої системи є багатогранним і досі актуальним, значною мірою через складність діагностики, зумовлену, перш за все, відсутністю патогномонічних симптомів.

Туберкульоз – смертельний ворог, і потрібно «знати його в обличчя», вміти добре та вчасно розпізнати цю підступну хворобу.

Епідеміологія

У 1960 році експерти ВООЗ припускали повне викорінення туберкульозу в найближчому майбутньому, але вже в 1993 році вони були змушені проголосити гасло «Туберкульоз – глобальна небезпека». Водночас, визнаючи туберкульоз глобальною проблемою та наводячи жахливі факти захворюваності та смертності (кожні 4 роки одна людина хворіє на туберкульоз і кожні 10 років – помирає від нього; серед жінок віком від 15 до 44 років туберкульоз є причиною смерті у 9%, тоді як військові дії забирають життя жінок лише у 4%, синдром набутого імунодефіциту – у 3% та серцево-судинні захворювання – у 3% випадків), ВООЗ вважає небезпечним лише легеневий туберкульоз, не звертаючи жодної уваги на позалегеневі локалізації. Звичайно, туберкульоз органів дихання проявляється більш маніфестно та небезпечно для життя самого пацієнта та здоров'я оточуючих. Однак туберкульоз сечостатевої системи, по-перше, значно знижує якість життя пацієнта. По-друге, хоча й меншою мірою, він є заразним. В останні роки все частіше діагностується поліорганний, генералізований туберкульоз, який вимагає особливого підходу, відмінного від стандартного (уніфікованого).

78% усіх хворих на туберкульоз проживають у Румунії, країнах Балтії, СНД та Росії.

Різке зниження рівня захворюваності було зумовлене запровадженням обов'язкової вакцинації проти туберкульозу у дітей на 5-7-й день життя, а також створенням базових протитуберкульозних препаратів (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, протіонамід, аміносаліцилова кислота, етамбутол, стрептоміцин).

Захворюваність на туберкульоз органів дихання та позалегеневих локалізацій суттєво варіює.

Урогенітальний туберкульоз посідає друге місце за загальною захворюваністю після респіраторних захворювань і є найпоширенішою формою позалегеневого туберкульозу. Приблизно таке ж співвідношення спостерігається в різних країнах: у США в 1999 році на туберкульоз захворіло 1460 осіб, з яких у 17 (1,2%) було діагностовано уротуберкульоз (Geng E. et al., 2002). У 2006 році в Сибіру та на Далекому Сході серед 34 637 осіб, які захворіли на туберкульоз, ізольоване урогенітальне захворювання було виявлено у 313 (0,9%), хоча генералізовані форми зустрічалися в багато разів частіше.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми туберкульозу сечостатевої системи

Урогенітальний туберкульоз не має характерних клінічних симптомів. При ураженні паренхіми пацієнти зазвичай не скаржаться. Необхідна активна діагностика захворювання: обстеження людей з груп ризику, які хворіють на туберкульоз інших локалізацій або контактують з хворими! Інші форми туберкульозу нирок можуть протікати безсимптомно, з неясними клінічними ознаками, або бурхливо (незалежно від ступеня ураження сечовивідних шляхів). Іноді папіліт однієї чашечки з інтенсивністю болю та дизурією, повторними коліками та макрогематурією змушує пацієнта рано звернутися до лікаря, а іноді двосторонній кавернозний туберкульоз нирок проявляється лише незначним болем, який пацієнт терпить роками. У цьому випадку захворювання виявляється випадково, під час обстеження з якоїсь іншої причини.

Як туберкульозний папіліт, так і кавернозний нефротуберкульоз зазвичай характеризуються однією суб'єктивною скаргою: помірним постійним тупим ниючим болем у поперековій ділянці. Цей симптом відзначають до 70% пацієнтів. Інші клінічні симптоми (дизурія, ниркова колька ) зумовлені розвитком ускладнень. Тяжка інтоксикація та лихоманка характерні для гострого перебігу туберкульозу сечостатевої системи (реєструються з певною циклічністю).

Діагностика кавернозного та полікавернозного туберкульозу нирок не становить великих труднощів. Завдання лікаря — розпізнати нефротуберкульоз на стадії паренхіматозного туберкульозу або папіліту, коли пацієнта можна вилікувати без суттєвих залишкових змін.

Симптоми урогенітального туберкульозу зазнали деяких змін за останні роки. Гострий початок захворювання реєструється в сім разів рідше, пацієнти значно частіше повідомляють про тупий постійний біль у поперековій ділянці та появу крові в сечі. Як і раніше, при урогенітальному туберкульозі суб'єктивні симптоми можуть бути відсутніми.

Форми

Класифікація туберкульозу сечостатевої системи включає такі клінічні форми:

• туберкульоз ниркової паренхіми (I стадія, недеструктивна форма);
• туберкульозний папіліт (II стадія, обмежена деструктивна форма);
• кавернозний нефротуберкульоз (III стадія, деструктивна форма);
• полікавернозний нефротуберкульоз (IV стадія, поширена деструктивна форма).

Ускладнення туберкульозу сечостатевої системи:

• туберкульоз сечоводу;
• туберкульоз сечового міхура;
• туберкульоз уретри;
• хронічна ниркова недостатність;
• поперековий свищ.

Мікобактеріурія завжди виникає при туберкульозі ниркової паренхіми та можлива при інших формах нефротуберкульозу. При виділенні мікобактерій туберкульозу в діагнозі, крім його форми, вказується «МБТ+».

Туберкульоз ниркової паренхіми – це мінімальна початкова недеструктивна форма нефротуберкульозу (I стадія), при якій можливе не лише клінічне, а й анатомічне вилікування. При цьому на урограмах будова ниркової миски та чашечок нормальна; деструкція та ретенція відсутні. В аналізах сечі у дітей патологічних змін може бути не виявлено, хоча у дорослих, як правило, виявляється помірна лейкоцитурія.

Мікобактеріурія неможлива при здорових нирках – збудник туберкульозу не фільтрується через здорові клубочки, тому виявлення Mycobacterium tuberculosis у сечі завжди вважається ознакою захворювання. Бактеріологічна перевірка туберкульозу паренхіми нирок є обов'язковою, при цьому достатньо одного позитивного результату посіву сечі, але необхідні щонайменше два факти виявлення Mycobacterium tuberculosis за допомогою флуоресцентної мікроскопії. Розрізнити сторони ураження при туберкульозі паренхіми неможливо, тому це захворювання завжди вважається двостороннім. Ускладнення розвиваються вкрай рідко. Прогноз сприятливий.

Туберкульозний папіліт (II стадія, обмежена деструктивна форма) може бути одностороннім і двостороннім, поодиноким і множинним, ускладненим, як правило, туберкульозом сечостатевої системи. Мікобактеріурію не завжди можна зафіксувати. Рекомендується консервативне лікування; при недостатній етіопатогенетичній терапії може розвинутися стриктура сечоводу, що потребує хірургічної корекції. Прогноз сприятливий.

Кавернозний нефротуберкульоз може бути одностороннім або двостороннім: можлива ситуація, коли в одній нирці діагностується туберкульозний папіліт, а в іншій – каверна. Ускладнення розвиваються у більш ніж половини пацієнтів. Як правило, при кавернозному нефротуберкульозі призначається хірургічне лікування. Повне вилікування неможливе, але використання комплексних етіопатогенетичних методів лікування дозволяє в деяких випадках перетворити порожнину нирки на сановану кісту. Звичайним результатом є формування посттуберкульозного пієлонефриту.

Полікавернозний туберкульоз нирки (IV стадія, поширена деструктивна форма) передбачає наявність кількох каверн, що призводить до різкого погіршення функції органу. Як крайній варіант захворювання можливий піонефроз з утворенням фістули. Водночас можливе й самостійне вилікування, так звана аутоампутація нирки – імбібіція каверн солями кальцію та повна облітерація сечоводу. Майже завжди розвиваються ускладнення, ймовірне утворення туберкульозного ураження в контралатеральній нирці. Вилікування досягається, як правило, шляхом проведення операції з видалення органу.

Туберкульоз сечоводу зазвичай розвивається в нижній третині (із залученням міхурово-сечовідного анастомозу). Можливі множинні ураження сечоводу з деформацією «чотки», утворенням стриктур, що призводить до швидкої загибелі нирки (навіть при обмеженому нефротуберкульозі).

Туберкульоз сечового міхура є одним із найтяжчих ускладнень нефротуберкульозу, що завдає найбільших страждань пацієнту, різко знижує якість його життя та погано реагує на лікування. Специфічний процес поширюється на нижні сечовивідні шляхи у 10-45,6% пацієнтів з туберкульозом сечостатевої системи, а цілеспрямовані діагностичні заходи, включаючи біопсію стінки сечового міхура, збільшують частоту виявлення ускладнень до 80%.

Форми туберкульозного циститу:

• туберкульозно-інфільтративний:
• ерозивно-виразковий;
• спастичний цистит (помилковий мікрокістоз, але насправді – ГМП);
• справжнє зморщування сечового міхура (аж до повної облітерації).

Вищезазначені форми можуть перерости в більш важку послідовно або минаючи проміжну стадію. Якщо туберкульозно-інфільтративну та ерозивно-виразкову форми можна лікувати консервативно, то при справжньому зморщуванні сечового міхура проводиться хірургічне втручання для створення штучного сечового міхура. Спастичний мікрокістоз – це прикордонний стан, дуже схильний до трансформації в справжній мікрокістоз, що означає інвалідність пацієнта.

У початковій стадії туберкульоз сечового міхура проявляється параспецифічними змінами слизової оболонки в ділянці гирла найбільш ураженої нирки. При туберкульозному циститі місткість сечового міхура вже на початковій стадії захворювання, як правило, зменшується. Цистоскопічна картина характеризується великим поліморфізмом.

Існує кілька можливих варіантів розвитку туберкульозу сечового міхура.

• Варіант А – продуктивне запалення з прихованою клінічною картиною. У початковій стадії на поверхні слизової оболонки візуалізуються просоподібні висипання (горбки). Їх локалізація може варіюватися, але найчастіше висип виявляється на задній або бічній стінці навпроти гирла найбільш ураженої нирки. Висип вкрай нестійкий, тому при виявленні слід негайно провести біопсію стінки сечового міхура. Перехід запалення на інтерстиціальний шар за відсутності раннього повноцінного лікування зазвичай закінчується зморщуванням сечового міхура різного ступеня.
• Варіант Б – просоподібні висипання оточені гіперемованою зоною, можливі виразки. Якщо не лікувати, патологічні вогнища зливаються, аж до повного пошкодження слизової оболонки.
• Варіант Б – формування одиночної виразки з нерівними, підритими краями, оточеної гіперемічною зоною з нечіткими контурами.
• Варіант D – при ексудативному запаленні спостерігається тотальне ураження слизової оболонки сечового міхура («полум’яний сечовий міхур»), що характеризується бульозним набряком, виникненням контактних крововиливів та вираженою гіперемією, що перешкоджає ідентифікації отворів сечового міхура.

На початковій стадії туберкульозного уретриту гирла зовні залишаються нормальними, але катетер натикається на перешкоду під час руху вперед (зазвичай 2-4 см). Пізніше розвивається бульозний набряк гирла. Його тяжкість може бути настільки великою, що за необхідності катетеризації гирла спочатку проводять трансуретральну електрорезекцію бул. При утворенні фіброзного відростка гирло деформується, набуває лійкоподібної форми та перестає скорочуватися.

Наявність патологічних елементів на слизовій оболонці та (або) дизурії вважається показанням до проведення щипцевої біопсії стінки сечового міхура із захопленням підслизового шару. Проводиться патоморфологічне та бактеріологічне дослідження біоптату. Якщо виявлено тотальне пошкодження слизової оболонки сечового міхура, сильні контактні крововиливи та розташування патологічних елементів у безпосередній близькості від отвору сечоводу, біопсія протипоказана.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Діагностика туберкульозу сечостатевої системи

Діагностика туберкульозу сечостатевого органу, як і будь-якого іншого захворювання, починається з огляду та розпитування пацієнта. Ще з часів Гіппократа відомо, що ця хвороба залишає свій слід на зовнішності пацієнта. Перший погляд на неї може навести на певні думки. Так, вкорочення кінцівки та горб можуть свідчити про туберкульоз кісток і суглобів, перенесений у дитинстві, хоча вони також можуть бути наслідком травми. Грубі зіркоподібні рубці на шиї залишаються лише після погано лікованого туберкульозного лімфаденіту. Поряд з класичним habitus phtisicus (блідість, виснажене обличчя з гарячковим рум'янцем і блискучими очима), зустрічається й інший варіант - молодий виснажений чоловік, часто з численними татуюваннями (відомо, що туберкульоз найбільш злоякісний у в'язнів). Навпаки, хворі на туберкульоз сечостатевого органу справляють враження абсолютно здорових; жінки зазвичай злегка перегодовані, рум'яні. Хворі часто приймають вимушену позу - вони тримають руку на попереку (винятком є гострий туберкульоз сечостатевої системи).

Опитування

Під час збору анамнезу слід звернути особливу увагу на контакт пацієнта з людьми або тваринами, хворими на туберкульоз. Необхідно встановити його тривалість та інтенсивність; уточнити, чи хворів сам пацієнт на туберкульоз. Особливу тривогу щодо специфічного ураження сечостатевої системи викликає факт перенесеного в дитинстві туберкульозу та (або) дисемінованого туберкульозу легень.

Діти щорічно проходять туберкулінодіагностику для виявлення туберкульозної інфекції та визначення показань до ревакцинації вакциною «Для профілактики туберкульозу сечостатевої системи», що містить живі ослаблені мікобактерії туберкульозу. Для цього внутрішньошкірно (на передпліччя) вводять 0,1 мл очищеного туберкуліну, що містить 2 туберкулінові одиниці. Результати оцінюють через 24, 48 та 72 години. Негативний результат – відсутність будь-якої шкірної реакції; сумнівний – утворення вогнища гіперемії діаметром до 5 мм; позитивний тест – поява гіперемії та папули діаметром від 5 до 17 мм, що свідчить про імунітет до туберкульозу. Якщо після введення очищеного туберкуліну на передпліччі утворюється папула діаметром більше 17 мм (гіперергічна реакція) або позитивна реакція виникає вперше після негативної, то дитина вважається інфікованою: вона підлягає спостереженню в туберкульозному диспансері.

Гіперергічна реакція або зміна туберкулінової проби у маленької дитини є свідченням епідемічної проблеми в сім'ї.

Ось чому питання про те, чи є в родині діти з поворотом реакції Манту або гіперергічною пробою, вважається інформаційно значущим.

[ 9 ]

Лабораторна діагностика туберкульозу сечостатевої системи

Рутинні лабораторні дослідження мало корисні в діагностиці урогенітального туберкульозу. При торпідному перебігу процесу показники гемограми залишаються в межах нормальних значень, а при активному, швидко прогресуючому процесі виникають зміни, характерні для будь-якого запалення: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули.

Аналіз сечі на туберкульоз сечостатевої системи може бути нормальним лише за умови ураження паренхіми нирок у дітей. Досить специфічною ознакою (навіть у поєднанні з неспецифічним пієлонефритом) вважається кисла реакція сечі (pH = 5,0-5,5). У низці регіонів Росії, ендемічних за сечокам'яною хворобою, кисла реакція сечі є типовою для населення. Тим не менш, це важливий симптом, і лабораторії повинні бути зобов'язані кількісно визначати реакцію сечі.

Майже у всіх пацієнтів з деструктивними формами нефротуберкульозу спостерігається піурія (лейкоцитурія), хоча останнім часом все частіше спостерігаються хворі на туберкульоз нирок, що характеризується моносимптомною гематурією (з нормальним вмістом лейкоцитів в осаді сечі). А. Л. Шабад (1972) вважав еритроцитурію одним з провідних симптомів туберкульозу нирок і виявив її у 81% пацієнтів, хоча деякі дослідники реєстрували цей симптом лише у 3-5% пацієнтів з нефротуберкульозом.

Гематурія є компонентом тріади основних урологічних симптомів і найбільш вираженим і тривожним серед них. При дослідженні сечі за Нечипоренком виявлення 2 тисяч еритроцитів в 1 мл сечі вважається нормальним. W. Hassen та MJ Droller (2000) зафіксували мікрогематурію у 9-18% здорових добровольців і дійшли висновку, що при дослідженні мікроскопії осаду сечі виявлення не більше трьох еритроцитів у полі зору можна вважати нормальним.

H. Sells та R. Cox (2001) спостерігали протягом двох років за 146 пацієнтами після макрогематурії невідомої етіології. Усіх їх ретельно обстежили, але ні ультразвукове дослідження, ні екскреторна урографія, ні цистоскопія не виявили жодних захворювань сечостатевої системи, що спричиняють макрогематурію. 92 пацієнти не пред'являли жодних подальших скарг з боку сечостатевої системи, і в аналізах сечі не було змін. В одного з них через 7 місяців було виявлено камені в нирковій мисці; п'ятьом пацієнтам було проведено ТУР передміхурової залози (троє – через її аденому, а двоє – через рак). П'ятнадцять осіб померли протягом періоду спостереження, але в жодного з них причиною смерті не було урологічне чи онкологічне захворювання. Лише у 33 (22,6%) зі 146 пацієнтів спостерігалися повторні епізоди макрогематурії.

Г. Селлс та Р. Сох дійшли висновку, що безпричинна макрогематурія не є рідкістю в урологічній практиці та потребує поглибленого обстеження лише при її рецидиві, що трапляється у 20% таких пацієнтів.

Згідно з літературними даними, нефротуберкульоз поєднується з сечокам'яною хворобою у 4-20% випадків. Часто кальцифіковані ділянки казеозної нирки помилково приймають за камені. Відходження каменів в анамнезі, відсутність піурії, повторні коліки та збільшення вмісту солі в сечі більше свідчать про сечокам'яну хворобу. Однак у будь-якому випадку слід проводити активний пошук мікобактерій туберкульозу в сечі таких пацієнтів.

Питання про те, що було раніше, досі залишається відкритим. З одного боку, урогенітальний туберкульоз як захворювання, що гоиться через рубцювання та кальцифікацію, сприяє порушенню пасажу сечі та обміну кальцію, створюючи тим самим сприятливі умови для каменеутворення. З іншого боку, сечокам'яна хвороба, різко порушуючи уродинаміку у інфікованої людини, служить патогенетичною передумовою для розвитку нефротуберкульозу.

За деякими даними, поєднання сечокам'яної хвороби та туберкульозу нирок спостерігається у 4,6% випадків. Основним клінічним симптомом у таких пацієнтів є біль, який частіше виникає при поєднаних ураженнях і менш виражений при ізольованому нефротуберкульозі. Цей симптом при туберкульозі сечостатевої системи та сечокам'яній хворобі має спільне походження: хронічна або гостра затримка сечі над місцем обструкції (камінь, стриктура, набряк). Причину болю можна визначити лише після аналізу всіх даних клінічного та рентгенологічного обстеження.

Слід зазначити, що поєднання сечокам'яної хвороби та туберкульозу нирок значно обтяжує перебіг захворювання. Так, якщо у пацієнтів з ізольованим нефротуберкульозом хронічна ниркова недостатність виявлена у 15,5% спостережень, то розвиток сечокам'яної хвороби призвів до порушення функції нирок у 61,5% пацієнтів. У таких пацієнтів частіше розвивалася непереносимість ліків, інтоксикація тривала довше, а ефективність лікування була нижчою. Серед пацієнтів з поєднаними захворюваннями у 10,2% розвинувся ранній рецидив туберкульозу нирок, тоді як у диспансерних контингентах частота рецидивів тієї ж локалізації становила лише 4,8%.

Таким чином, диференціальна діагностика між сечокам'яною хворобою та нефротуберкульозом ускладнена через схожість основних симптомів та вимагає від лікаря постійної пильності щодо туберкульозу у пацієнтів із сечокам'яною хворобою. Хворі на туберкульоз нирок у поєднанні з сечокам'яною хворобою підлягають тривалішому спостереженню в активних групах диспансерного обліку, оскільки мають вищий ризик загострення та рецидиву захворювання.

Підвищений вміст білка в сечі не є типовим для нефротуберкульозу. Як правило, протеїнурія при цьому захворюванні є хибною, тобто викликана супутньою піурією та гематурією.

Функціональні проби печінки та нирок характеризуються нормальними значеннями протягом тривалого часу. Хронічна ниркова недостатність розвивається лише у кожного третього пацієнта з нефротуберкульозом, у запущених випадках або в поєднанні зі специфічним пієлонефритом та (або) сечокам'яною хворобою.

Основним методом діагностики туберкульозу сечостатевої системи залишається бактеріологічне дослідження. Сечу досліджують шляхом посіву на різні поживні середовища (Анікіна, Фінна-2, Левенштейна-Єнсена, «Нова»). Таку ж порцію сечі піддають флуоресцентній мікроскопії. Така тактика дозволяє встановити час втрати життєздатності мікобактерій туберкульозу (коли збудник ще виявляється за допомогою флуоресцентної мікроскопії, але він не росте на середовищах).

При нефротуберкульозі мікобактеріурія мізерна, періодична і тому важко виявляється. Саме тому необхідно провести щонайменше 3-5 послідовних бактеріологічних досліджень (посівів) сечі. Їх проведення тричі протягом одного дня збільшує висівність мікобактерій туберкульозу в 2,4 раза.

Необхідно звернути увагу на необхідність стерильного збору сечі, оскільки забруднення зразка неспецифічною мікрофлорою може призвести до хибнонегативного результату. Раніше вважалося, що Mycobacterium tuberculosis не допускає розвитку інтеркурентної мікрофлори в сечі, і навіть спостерігався симптом туберкульозу нирок – асептична піурія, тобто наявність гною в сечі за відсутності росту неспецифічної мікрофлори. Наразі до 75% пацієнтів мають як специфічний туберкульоз, так і неспецифічне запалення ниркової миски та паренхіми, що також знижує частоту виявлення Mycobacterium tuberculosis.

Крім того, між збором сечі та її посівом має пройти якомога менше часу (близько 40-60 хвилин). Недотримання цих правил значно знижує ефективність бактеріологічного дослідження.

ДНК-діагностика останнім часом набула широкого поширення. В Індії, наприклад, у 85% пацієнтів з туберкульозом нирок діагноз ставиться на основі виявлення Mycobacterium tuberculosis у сечі за допомогою методу ПЛР. У Росії цей метод має обмежене застосування через свою високу вартість та не завжди чітку кореляцію з результатами посівів. Однак загалом верифікація Mycobacterium tuberculosis за допомогою ДНК-діагностики є дуже перспективною, оскільки вона гіпотетично може значно скоротити час розпізнавання туберкульозу сечостатевої системи, а також одразу визначити чутливість Mycobacterium tuberculosis до основних протитуберкульозних препаратів.

Мікроскопія осаду сечі, забарвленого за Цілем-Нільсеном, не втратила свого значення, хоча чутливість цього методу не висока.

Біологічне тестування (морських свинок заражають патологічним матеріалом) наразі не використовується.

Бактеріологічне дослідження сечі, секрету простати, еякуляту, взятих у момент загострення основного або будь-якого з супутніх захворювань, значно підвищує ймовірність виявлення Mycobacterium tuberculosis. Однак у пацієнта з хронічним захворюванням, який неодноразово приймав багато антибіотиків (зокрема тетрацикліни, аміноглікозиди та фторхінолони), ріст Mycobacterium tuberculosis може бути не отримано без провокації туберкуліном або лазером.

Інструментальна діагностика туберкульозу сечостатевої системи

В останні роки ультразвукова діагностика стала поширеним і загальнодоступним методом обстеження. Використання сучасних сканерів призвело до різкого зростання частоти виявлення різних захворювань, зокрема пухлин і кіст нирок. Іноді важко диференціювати кістозне утворення та порожнину нирки. У цьому випадку може бути корисним фармакологічний тест: внутрішньовенне введення 20 мг фуросеміду сприяє зменшенню або, навпаки, збільшенню розмірів кісти нирки. Каверна, завдяки жорсткості стінок, не зміниться.

Рентгенологічне дослідження сечостатевої системи є одним з найважливіших методів діагностики будь-якого урологічного захворювання, в тому числі туберкульозу сечостатевої системи.

Обстеження починається із загальної рентгенограми, яка дозволяє встановити наявність або відсутність тіней, підозрілих на камінь, кальцифікацію в нирці або брижових лімфатичних вузлах, та визначити подальшу тактику (наприклад, необхідність виконання додаткової рентгенограми в положенні стоячи).

Для оцінки секреторної та екскреторної функції нирок використовується екскреторна урографія з внутрішньовенним введенням 20-40 мл РКБ (іопромілу) та подальшою серією знімків. За відсутності або зниження секреторної функції, а також при підозрі на порушення евакуації, відстрочені знімки роблять через 30, 60-90 хвилин, а за показаннями – й пізніше.

Урограми можна використовувати для оцінки структури ниркової миски та чашечок, виявлення наявності або відсутності їх руйнування чи деформації, а також визначення взаємозв'язку між тінню на оглядовій рентгенограмі та системою ниркової миски-чашечки. Наприклад, тінь, яка чітко інтерпретується на оглядовому зображенні як камінь у випаданні нирки, на екскреторній урограмі виглядає як кальцифікований брижовий лімфатичний вузол. На ранніх стадіях нефротуберкульозу характерні рентгенологічні ознаки відсутні. Руйнування візуалізується тим чіткіше, чим більший об'єм ураження.

Сучасні цифрові рентгенівські апарати дозволяють проводити постобробку, вибір оптимальних фізико-технічних параметрів, кадрування. Зображення отримують не у стандартний час, а в момент найкращого контрастування ниркової миски та чашечок. Важливою вважається можливість оцінки уродинаміки в режимі реального часу: лише за допомогою цифрового рентгенівського апарату можна виявити рефлюкс сечі в чашечку під час екскреторної урографії. Під час дослідження також необхідно виконати кілька томографічних зрізів, що нівелює підвищену пневматизацію кишечника та надає додаткову інформацію про співвідношення утворення в паренхімі та нирковій мисці та чашечках.

КТ дозволяє отримати зображення без ефекту сумації, що значно покращує якість оцінки структури нирки. З її допомогою можна візуалізувати рентгенопрозорий камінь, виміряти щільність патологічного вогнища та, таким чином, провести диференціальну діагностику між рідким або м'якотканинним утворенням. Туберкульозний папіліт у фазі кальцифікації на екскреторних урограмах виглядає як ущільнення деформованого сосочка, тоді як на КТ він візуалізується чіткіше.

Ретроградна пієлографія рекомендується у разі нечіткого контрастування ниркової миски та чашечок на екскреторних урограмах (вона може бути дуже інформативною при туберкульозі нирок). Завдяки цьому методу обстеження можна не тільки краще візуалізувати верхні сечовивідні шляхи та сформовані порожнини, але й виявити обструкцію сечоводу внаслідок сформованої (або формується) стриктури, що має принципово важливе значення для визначення тактики ведення пацієнта.

Міктураційна цистографія дозволяє визначити місткість сечового міхура, наявність його деформації та міхурово-сечовідного рефлюксу: можливе потрапляння контрастної речовини в каверни передміхурової залози, що додатково підтвердить ураження статевих органів. Враховуючи високу частоту поєднання туберкульозу нирок та передміхурової залози, всім чоловікам з нефротуберкульозом рекомендується пройти уретрографію, яка чітко показує каверни передміхурової залози.

Радіоізотопна діагностика туберкульозу сечостатевої системи

Радіоізотопна ренографія відіграє певну роль лише при повторному проведенні провокаційної проби (проби Шапіро-Грунда), при якій погіршення функціональних показників нирки свідчить про загострення туберкульозного процесу, спричинене введенням туберкуліну. Вона також рекомендована для визначення залишкової функції нирки та тактики лікування.

Уретеропіелоскопія та цистоскопія показані пацієнтам зі стійкою піурією, гематурією або дизурією. Якщо туберкульозне запалення обмежується ураженням нирок, без залучення сечовивідних шляхів, слизова оболонка сечового міхура може бути повністю нормальною. На початковій стадії туберкульозного циститу місткість сечового міхура може бути достатньою, хоча, як правило, відзначається її зменшення. Цистоскопічна картина при туберкульозі сечового міхура була описана вище.

У разі тяжкого запалення слизової оболонки сечового міхура, бульозного набряку та контактних крововиливів може бути утруднене проведення будь-яких діагностичних ендовезикальних процедур (наприклад, катетеризації гирла сечоводу). У цьому випадку одразу після оглядової цистоскопії та виявлення вищезазначених ознак слід випустити асептичний розчин через дренажну систему цистоскопа, ввести у порожній сечовий міхур 1-2 мл 0,1% розчину адреналіну в поєднанні з 5-10 мл 2% розчину тримекаїну (лідокаїну). Після 2-3 хвилин впливу сечовий міхур знову наповнюють асептичним розчином. Адреналін викликає вазоконстрикцію та зменшення набряку слизової оболонки, що значно полегшує ідентифікацію та катетеризацію гирла сечоводу, а місцева анестезія дозволяє ввести більшу кількість розчину і, таким чином, краще розправити стінки сечового міхура.

Слід зазначити, що описаний вище метод не можна використовувати у первинних, раніше необстежених пацієнтів, оскільки передчасне введення адреналіну та тримекаїну не дозволить отримати достовірну інформацію про місткість сечового міхура та стан його слизової оболонки.

Наявність патологічних елементів на слизовій оболонці та (або) дизурії вважається показанням до проведення щипцевої біопсії стінки сечового міхура із захопленням підслизового шару. Біопсія направляється на патоморфологічне та бактеріологічне дослідження (посів). Є спостереження, коли гістологічний висновок вказував на параспецифічне запалення, а посів виявляв ріст мікобактерій туберкульозу.

Уретроскопічне дослідження не дає додаткової інформації; немає відомих випадків діагностики урогенітального туберкульозу за допомогою цього методу. Більше того, є клінічні спостереження, коли пацієнтам проводилося уретроскопічне дослідження з біопсією сім'яного горбка з приводу персистуючого простатиту та колікуліту, при цьому патоморфологічно визначалися ознаки хронічного запалення. Однак пізніше було виявлено, що це були маски туберкульозу простати.

Провокаційні тести

Оскільки верифікація діагнозу за допомогою бактеріологічного дослідження наразі можлива менш ніж у половини пацієнтів, у сучасній клінічній практиці диференціальна діагностика враховує сукупність епідеміологічних, клініко-анамнестичних, лабораторних та радіологічних даних у поєднанні з результатами провокаційних тестів. Розроблено кілька методів, що дозволяють проводити більш швидку та високоточну діагностику туберкульозу сечостатевого тракту.

Показання до проведення провокаційного тесту:

• епідеміологічний анамнез: контакт з людьми та тваринами, хворими на туберкульоз, наявність у родині дітей з віраго- або гіперергічною реакцією на туберкулінові проби, перенесений туберкульоз (особливо в дитинстві або дисемінований);
• тривалий перебіг пієлонефриту з клінічними ознаками циститу, схильність до частих рецидивів;
• підозра на руйнування чашечок за даними екскреторної урографії;
• збереження піурії (лейкоцитурії) після курсу лікування уроантисептиками.

Протипоказання до проведення провокаційного тесту:

• очевидне руйнування, що призводить до зниження або втрати функції нирок:
• масивна піурія за відсутності росту звичайної флори;
• сильна інтоксикація;
• лихоманка;
• важкий та середньої тяжкості стан пацієнта, спричинений як підозрою на нефротуберкульоз, так і інтеркурентним захворюванням;
• злоякісна пухлина будь-якої локалізації;
• макрогематурія.

У діагностиці туберкульозу сечостатевої системи використовуються два види провокаційних тестів.

Туберкулінова проба Коха з підшкірним введенням туберкуліну

Кількість лейкоцитів в осаді сечі визначається за Нечипоренком, проводиться загальний аналіз крові та термометрія кожні 2 години. Потім очищений туберкулін вводять підшкірно у верхню третину плеча. Туберкулін є продуктом життєдіяльності мікобактерій – він провокує активацію прихованого туберкульозного запалення. Деякі дослідження рекомендують вводити туберкулін якомога ближче до підозрюваного вогнища туберкульозного запалення: при туберкульозі легень – під лопатку, при ураженні нирок – у поперекову область тощо. Однак дослідження підтвердили, що специфічна реакція не залежить від місця введення туберкуліну, тому зазвичай використовується стандартна підшкірна ін'єкція.

Спочатку для проведення підшкірної туберкулінової проби використовували третє розведення (1:1000) так званого старого туберкуліну Коха (альт-туберкулін Коха). Однак через недостатньо високу очистку туберкуліну виникали загальні реакції. Крім того, складність приготування розчину вимагала спеціальної підготовки медсестер і не виключала помилки в дозуванні. Наразі використовується очищений туберкулін Ліннікової, який випускається в ампульній формі у вигляді готового до застосування розчину. Біологічна активність 1 мл цього розчину відповідає 20 туберкуліновим одиницям.

Як правило, для проведення провокаційної туберкулінової проби вводять 50 туберкулінових одиниць. Ін'єкція 20 туберкулінових одиниць можлива, якщо в анамнезі є виражена реакція або 100 туберкулінових одиниць - якщо в минулому не було реакції на стандартну туберкулінодіагностику. Протягом 48 годин після введення туберкуліну продовжують термометрію кожні 2 години, двічі повторюють загальний аналіз крові та пробу Нечипоренка, а також проводять бактеріологічне дослідження сечі та еякуляту. При оцінці туберкулінової проби враховують такі показники:

• Загальна реакція: погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, наростання дизурії. Важливими вважаються зміни в клінічному аналізі крові: при позитивній туберкуліновій пробі посилюється або виникає лейкоцитоз. Збільшується ШОЕ, зменшується абсолютна кількість лімфоцитів:
• реакція на ін'єкцію: у місці введення туберкуліну може утворюватися гіперемія та інфільтрат;
• вогнищева реакція: збільшення або поява лейкоцитурії, гематурії, мікобактеріурії.

За наявності вогнищевої та щонайменше двох інших реакцій – уколу та/або загальної – можна діагностувати туберкульоз. Бактеріологічна верифікація діагнозу можлива значно пізніше, іноді лише через 3 місяці. Тим не менш, підшкірне введення туберкуліну збільшує виділення Mycobacterium tuberculosis при туберкульозі сечостатевої системи на 4-15%.

Лазерна провокація протипоказана при диференціальній діагностиці з пухлинним процесом.

При госпіталізації, після клінічного огляду та визначення показань до провокаційної проби, пацієнту проводять загальні аналізи сечі та крові, пробу Нечипоренка, посів сечі на мікобактерії туберкульозу та флуоресцентну мікроскопію мазка осаду сечі.

Потім щодня проводиться черезшкірне локальне опромінення за допомогою інфрачервоного лазера, що генерує безперервне випромінювання з довжиною хвилі 1,05 м.

Можливе поєднання лазерної провокації та терапії ex juvantibus. Якщо у пацієнта неспецифічне запалення, лазерна терапія дозволить досягти таких ефектів, як покращення уродинаміки, покращення кровопостачання нирки, підвищення концентрації лікарських речовин в органі, що зрештою позитивно позначиться на результатах лікування. Якщо у пацієнта було туберкульозне запалення, воно активізується на тлі лазеротерапії та буде зафіксовано контрольними лабораторними дослідженнями.

Тривалість ексювантібусної терапії першого типу становить десять днів. Якщо після комплексного неспецифічного етіопатогенетичного лікування скарги на біль в області нирок та часте болісне сечовипускання припиняються, аналізи сечі нормалізуються, то діагноз туберкульозу сечостатевої системи можна відхилити. Такий пацієнт підлягає спостереженню в уролога загальної медичної мережі. Якщо лабораторні показники повністю не покращуються та скарги зберігаються, рекомендується продовження обстеження.

Екс-ювантібусна терапія другого типу – призначення 3-4 протитуберкульозних препаратів вузької дії. Для екс-ювантібусної терапії другого типу підходять лише такі препарати: ізоніазид, піразинамід, етамбутол, етіонамід (протіонамід) та аміносаліцилова кислота.

Алгоритм діагностики туберкульозу сечовивідної системи

Лікар загальної практики повинен запідозрити туберкульоз сечостатевої системи та провести мінімальне обстеження, рекомендоване в таких випадках, а встановлення діагнозу є компетенцією фтизіатра-уролога (за винятком ситуацій патоморфологічної верифікації діагнозу після біопсії або хірургічного втручання, але навіть у цій ситуації необхідний огляд мікропрепаратів патологоанатомом протитуберкульозного закладу з великим досвідом діагностики туберкульозу).

Отже, пацієнт (або у трьох випадках з п’яти – пацієнтка) звертається на консультацію до фтизіатра. Пацієнт зазвичай середнього віку, в анамнезі має тривалий пієлонефрит з частими загостреннями.

Перший етап передбачає ретельний огляд, опитування пацієнта та аналіз наявної медичної документації. Існує кілька можливих варіантів подальшого розвитку подій.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Перший варіант

У пацієнта виявлені «стигми туберкульозу» – втягнуті зіркоподібні рубці на шиї після перенесеного туберкульозного лімфаденіту; в анамнезі є інші вказівки на захворювання або на флюорограмі видно вогнища кальцифікації легеневої тканини тощо; в аналізах – піурія та (або) гематурія; на урограмах – деструктивні зміни. У цього пацієнта, як правило, запущений кавернозний туберкульоз нирок, і йому негайно слід призначити комплексну хіміотерапію та патогенетичне лікування, на тлі якого проводиться повне клінічне, лабораторне, бактеріологічне та радіологічне обстеження з метою визначення ступеня ураження.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Другий варіант

Той самий пацієнт, але за даними урограми функція нирок не визначена. Етіопатогенетичне лікування призначається при полікавернозному нефротуберкульозі, динамічно проводиться радіоізотопна ренографія. Якщо функція нирок не відновлюється через 3-4 тижні, то проводиться нефректомія. Якщо діагноз патоморфологічно верифікований, лікування продовжують; якщо ознак активного туберкульозного запалення немає, пацієнт виписується під нагляд уролога за місцем проживання.

Третій варіант

Пацієнт отримав хороше антибактеріальне лікування в медичному закладі, доповнене комплексом патогенетичної терапії, але в аналізах залишається помірна лейкоцитурія (до тридцяти клітин у полі зору). Урограми показують своєчасне контрастування ниркових мисок та чашечок, є підозра на деструкцію; можлива ретенція. У цьому випадку пацієнту проводять лазерне тестування.

Якщо після його завершення виявляється збільшення лейкоцитурії та еритроцитурії, зменшення абсолютної кількості лімфоцитів у периферичній крові та мікобактеріурія, то діагностується туберкульоз сечостатевої системи. Форма та ступінь ураження встановлюються після детального рентгенологічного та інструментального обстеження. Якщо покращення результатів лабораторних досліджень не спостерігається, то проводиться ювантна терапія першого типу. Якщо через десять днів настає значне покращення, нефротуберкульоз можна відхилити; пацієнта переводять на спостереження до уролога або терапевта за місцем проживання. Якщо патологічні зміни в аналізах сечі зберігаються, то дотримуються п'ятого варіанту.

Четвертий варіант

У пацієнта з помірними рентгенологічними змінами в нирках виявлено піурію. У загальнолікувальному медичному закладі проведено неадекватну терапію хронічного пієлонефриту. У цьому випадку призначено терапію I типу ex juvantibus, доповнену одночасною лазеропровокацією.

Якщо спостерігається виражена позитивна клініко-лабораторна динаміка, діагноз знімається, а пацієнт переводиться під нагляд уролога або терапевта за місцем проживання.

Варіант п'ятий

Якщо піурія зберігається, проводиться підшкірна туберкулінова провокаційна проба. Позитивний результат провокації в поєднанні з клінічними та анамнестичними даними дозволяє діагностувати туберкульоз сечостатевої системи та розпочати комплексне лікування: ступінь ураження буде визначено під час подальшого рентгенологічного та інструментального обстеження.

Варіант шостий

Негативний результат проби Коха вважається показанням до ексювантібусної терапії другого типу. У цьому випадку можливі два результати. Покращення стану пацієнта та санація його сечі вказують на етіологію туберкульозу та служать підставою для встановлення відповідного діагнозу.

Сьомий варіант

Якщо лейкоцитурія зберігається протягом 2 місяців після прийому протитуберкульозних препаратів, то пацієнт, найімовірніше, страждає на неспецифічний пієлонефрит. Такий пацієнт підлягає ретельному спостереженню у уролога загальної медичної мережі з контрольним обстеженням, що включає посіви сечі на мікобактерії туберкульозу кожні 3 місяці, а також у разі загострення основного або супутніх захворювань.

Таким чином, диференціальна діагностика туберкульозу сечостатевої системи включає чотири рівні:

• лазерна провокація;
• пробне лікування першого типу;
• туберкуліновий провокаційний тест;
• пробне лікування другого типу.

Перший рівень дослідження потребує 10-14 днів, другий рівень – 2 тижні, третій – 1 тиждень, а четвертий рівень – 2 місяці. Загалом, для встановлення діагнозу може знадобитися близько 3 місяців. Очевидно, що діагностика урогенітального туберкульозу – це трудомісткий та тривалий процес, який вимагає ретельної роботи з пацієнтом у спеціалізованому закладі. Водночас зрозуміло, що чим раніше фтизіатр почне працювати з пацієнтом, тим більше шансів на сприятливий результат.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика урогенітального туберкульозу надзвичайно складна, перш за все через відсутність патогномонічних симптомів та характерної рентгенологічної картини. Сучасна фтизіатрія має все необхідне для повного вилікування пацієнта з урогенітальним туберкульозом за умови його раннього виявлення. Основна проблема полягає навіть не в диференціальній діагностиці захворювання, а у відборі пацієнтів з підозрою на уротуберкульоз, оскільки іноді до цього немає передумов. Урогенітальний туберкульоз може протікати безсимптомно, латентно, хронічно та гостро під виглядом будь-якого урологічного захворювання. Діагностика особливо складна, коли нефротуберкульоз поєднується з хронічним неспецифічним пієлонефритом (ймовірність - 75%), сечокам'яною хворобою (до 20% спостережень), вадами розвитку нирок (до 20% випадків), раком нирки.

Верифікація діагнозу проводиться за допомогою бактеріологічного, патоморфологічного дослідження та на підставі клінічних, лабораторних, рентгенологічних та анамнестичних даних (включаючи провокаційні тести та тест-терапію).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лікування туберкульозу сечостатевої системи

Отримання чіткої позитивної динаміки клінічної картини та лабораторних показників свідчить про туберкульозну етіологію процесу та вимагає зміни схеми лікування на стандартну та проведення повного комплексу етіопатогенетичних заходів.

Для уточнення діагнозу допустимо проведення відкритої або пункційної біопсії нирки, але, на думку багатьох авторів, ризик цього втручання перевищує можливу користь. Відсутність функції нирки, підтверджена екскреторною урографією та радіоізотопною ренографією, вважається показанням до нефректомії.

При підозрі на туберкульоз операцію доцільно провести у фтизіатрологічному стаціонарі з обов'язковим призначенням протитуберкульозної поліхіміотерапії протягом 2-3 тижнів як передопераційної підготовки та з продовженням лікування після нефректомії до отримання результатів патоморфологічного обстеження. Якщо туберкульоз сечостатевої системи виключено, пацієнт припиняє прийом препаратів: його переводять під спостереження уролога поліклініки. Якщо діагноз підтверджено, пацієнту призначається протитуберкульозне лікування в повному обсязі.