Туберкульоз стравоходу

Туберкульоз стравоходу зустрічається вкрай рідко, оскільки швидке відходження інфікованого мокротиння не сприяє фіксації збудника в слизовій оболонці; крім того, слизова оболонка стравоходу бідна на лімфатичні судинами, що також не сприяє інфікуванню останнього.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини туберкульозу стравоходу

У всіх випадках туберкульоз стравоходу є вторинним захворюванням, що виникає як ускладнення туберкульозу легень або в результаті поширення інфекції з перибронхіальних чи трахеальних лімфатичних вузлів. Садна, опіки слизової оболонки їдкими рідинами, стриктури та пухлини сприяють розвитку туберкульозу стравоходу, що створює сприятливі умови для фіксації туберкульозної інфекції в цих ділянках. Випадків первинного туберкульозу стравоходу не описано. Інвазія туберкульозної інфекції в стінку стравоходу відбувається різними шляхами: гематогенним, лімфогенним та через прямий контакт з інфікованим мокротинням, що надходить з легень.

Найчастіше туберкульоз стравоходу виникає на рівні біфуркації трахеї (до 50%), дещо рідше у верхній та найрідше в нижній третині стравоходу та макроскопічно описується у двох формах:

1. поверхневі або глибші виразки невеликого розміру, овальної форми з тонкими нерівними краями та дном, покритим блідими грануляціями;
2. склерозуючі інфільтрати обмеженого або дифузного характеру, що потовщують стінку стравоходу та звужують його просвіт.

Патологоанатомічно розрізняють міліарну, виразкову та проліферативну форми туберкульозу стравоходу.

Міліарна форма зустрічається вкрай рідко та спостерігається при генералізованій міліарній формі туберкульозу. Міліарні висипання локалізуються під слизовою оболонкою та являють собою типові туберкульозні горбки сірого кольору.

Виразкова форма характеризується локалізацією на рівні біфуркації трахеї та може виникати:

1. у вигляді типової одиничної поверхневої туберкульозної виразки з фестончастими краями та брудно-сірим дном, що виділяє гнійну рідину; виразка часто оточена дрібними жовтуватими вузликами на різних стадіях розвитку, аж до виразок;
2. у вигляді множинних зливаючихся виразок на різних стадіях розвитку, овальної форми, велика вісь яких збігається з напрямком осі стравоходу. Навколо виразки слизова оболонка гіперемована та інфільтрована. Виразки не поширюються глибше підслизового шару та не вражають м'язовий шар. У рідкісних випадках, особливо у пацієнтів, ослаблених загальною туберкульозною інфекцією з низьким рівнем імунного захисту, виразки можуть вражати всі шари стравоходу з утворенням стравохідно-трахеальних фістул.

При проліферативній формі туберкульозу стравоходу туберкульозна гранульома зазвичай розташовується над біфуркацією трахеї, швидко збільшується та закупорює просвіт стравоходу, спричиняючи його обструкцію. При цій формі довжина туберкульозних гранульом становить від 1 до 12 см внутрішньої поверхні, їх розташування регулярне та концентричне. Стінки стравоходу під гранульомами потовщені та склерозовані (склеротична форма), через що просвіт стравоходу повністю переривається. Проліферативний процес вражає всю товщину стінки стравоходу та досягає трахеї та середостіння, вражаючи також ці анатомічні структури. Над стриктурою, спричиненою туберкульозною гранульомою, слизова оболонка зазвичай бліда, податлива, вкрита поверхневими виразками.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Еволюція туберкульозу стравоходу

Туберкульоз стравоходу, за відсутності своєчасного етіологічного лікування, розвивається у напрямку поширення та поглиблення патоморфологічних змін стінки стравоходу, часто з ураженням сусідніх органів зі значним та швидким погіршенням загального стану внаслідок дисфагії (аліментарної дистрофії) та загальнотоксичного ураження організму. Клінічний розвиток туберкульозу стравоходу посилюється такими ускладненнями, як утворення стравохідно-трахеальних фістул, ерозія стінки аорти (її перфорація призводить до негайної смерті хворого), гематогенний туберкульозний менінгіт тощо.

Прогноз при початкових формах туберкульозу стравоходу обережний, значною мірою залежить від тяжкості, вираженості та локалізації первинного туберкульозу. При запущених формах, що проявляються обширними та глибокими ураженнями стравоходу, що супроводжуються кахексією хворого та прогресуванням первинного процесу, він несприятливий.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми та клінічний перебіг туберкульозу стравоходу

Сам туберкульоз стравоходу не характеризується такими вираженими симптомами, як, наприклад, гострий або хронічний неспецифічний езофагіт, і визначається переважно формою ураження стравоходу. Так, наявність виразок супроводжується відчуттям печіння та болю при ковтанні їжі, що зникає в проміжках між актами ковтання. При склеротичній формі переважає дисфагія, що погіршує загальний стан хворого, оскільки первинний процес (у легенях, лімфатичних вузлах) посилюється через неможливість адекватного харчування, що викликає занепад сил і зниження загальної резистентності організму. Однак на початковій стадії проліферативної форми загальний стан хворого деякий час залишається задовільним, акт ковтання безболісний, але потім, у міру звуження просвіту стравоходу та особливо при виразці та розпаді гранульом, виникає сильний спонтанний біль та швидке погіршення загального стану.

Прогресування виразкового процесу в стравоході з одночасною туберкульозною інфекцією глотки призводить до різкого порушення акту ковтання та появи сильного спонтанного болю, особливо вночі, що не купірується звичайними анальгетиками. Ці болі іррадіюють в одне або обидва вуха, супроводжуються відчуттям печіння за грудиною, що посилюється при ковтанні.

Діагностика туберкульозу стравоходу

Діагностика туберкульозу стравоходу дуже складна, особливо при латентних формах первинного туберкульозу, який є джерелом ураження стравоходу. На початковій стадії можна лише припустити наявність цього захворювання. Встановити його з певною ймовірністю можна лише за допомогою езофагоскопії, яку необхідно проводити всім пацієнтам, хворим на туберкульоз легень, які скаржаться на утруднене ковтання. Езофагоскопію, навіть при використанні фіброскопа, необхідно проводити з великою обережністю, особливо при виразково-некротичних формах ураження стравоходу та у разі труднощів з просуванням інструменту, оскільки можлива перфорація та смертельна кровотеча через глибокі ураження стінки стравоходу. При таких труднощах езофагоскопію проводити не слід, а причину неможливості проведення цієї процедури необхідно обґрунтувати в історії хвороби.

Якщо езофагоскопія успішна, виявляються макроскопічні ознаки пошкодження стінки стравоходу та передбачувана форма туберкульозу стравоходу, а також проводиться біопсія туберкульозних інфільтратів. Виявлення епітеліоїдних та гігантських клітин у біопсії серед казеозного розпаду та залишків тканини стравоходу та нейтрофілів гною робить діагноз туберкульозу стравоходу достовірним.

При виразкових формах патологічний процес зазвичай локалізується в середній та верхній частині стравоходу, тоді як при інфільтративно-склеротичних – у нижній третині органу. Тут визначаються значне потовщення стінки стравоходу, характерні туберкульозні гранульоми, стеноз, при якому просвіт стравоходу не перевищує кількох міліметрів, а довжина якого може досягати 10-12 см. Біопсія виявляє значну щільність проліферативно-склеротичних утворень. Вище стенозу зазвичай виявляється розширена ділянка стравоходу, заповнена залишками їжі та гнійною масою. Іноді при туберкульозному процесі в легенях, що розвивається в безпосередній близькості до стравоходу та поширюється на нього, виникають його вторинні зміщення та деформації, спричинені первинним процесом.

Диференціальна діагностика проводиться з сифілісом та новоутвореннями.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування туберкульозу стравоходу

Лікування туберкульозу стравоходу поділяється на загальне та місцеве. Загальне лікування передбачає призначення специфічних протитуберкульозних препаратів, як і при інших формах туберкульозу (аміноглікозиди Канаміцин, Стрептоміцин, Рифабутин, Рифаміцин, Рифампіцин, ПАСК), а також неспецифічних засобів (біологічно активні добавки до їжі Веторон, Веторон-Е, Веторон ТЗ) та вітамінів і вітаміноподібних засобів (Ретинол, Ергокальциферол). Також можливе використання глікопептидів (Капріоміцин) та глюкокортикоїдів (гідрокортизон, дексаметазон, метилпреднізолон), а також препаратів, що підвищують імунітет.

Місцеве лікування за допомогою езофагоскопії, як правило, не дасть позитивних результатів. Припікання виразок нітратом срібла або молочною кислотою посилює деструктивний процес, а тривале застосування цього методу лікування може призвести до малігнізації уражених ділянок. При сильному болю всередину призначають новокаїн, анестезин, кокаїн. При склеротичних формах позитивні результати дає бужування, проведене на тлі загального інтенсивного протитуберкульозного лікування. У деяких випадках застосовується тимчасова гастростомія для виключення стравоходу з акту ковтання та забезпечення адекватного харчування.