Тиреоїдектомія

Тиреоїдектомія – це хірургічна процедура з видалення однієї з найважливіших ендокринних залоз в організмі – щитовидної залози (glandula thyreoidea). Обсяг хірургічного втручання – видалення частини або всієї залози – залежить від конкретного діагнозу. [ 1 ]

Показання

Ця операція показана:

• при злоякісних пухлинах, тобто раку щитоподібної залози – диференційованому, медулярному, фолікулярному, папілярному, анапластичному, а також аденокарциномі; [ 2 ]
• при метастазах у щитовидну залозу з пухлин інших локалізацій;
• при наявності дифузного токсичного зоба (хвороба Грейвса) багатовузлового характеру, що призводить до розвитку тиреотоксикозу. Висічення зоба також називають струмектомією;
• пацієнти з фолікулярною аденомою щитовидної залози або великим кістозним утворенням, що ускладнює дихання та ковтання.

Підготовка

Підготовка до таких операцій починається з моменту прийняття рішення про їх необхідність. Зрозуміло, що для встановлення відповідного діагнозу кожному пацієнту проводилося комплексне обстеження щитоподібної залози (з аспіраційною біопсією) та дослідження регіонарних лімфатичних вузлів.

Також важливо визначити розташування паращитовидних залоз, оскільки їх локалізація може бути неортотопічної (вони можуть розташовуватися у верхній задній частині щитовидної залози або далеко від шиї - в середостінні). Проводиться ультразвукове дослідження або комп'ютерна томографія шиї.

Перед плановим видаленням щитовидної залози (повним або частковим) слід перевірити стан серця та легень – за допомогою електрокардіограми та рентгенографії грудної клітки. Здаються аналізи крові: загальний, біохімічний, коагулограм. Лікар дає рекомендації щодо ліків, що приймаються пацієнтом (деякі ліки тимчасово скасовуються).

Останній прийом їжі перед операцією, як рекомендують анестезіологи, повинен бути не менш ніж за 10 годин до її початку.

Техніка тиреоїдектомії

Залежно від показань може бути проведена радикальна або тотальна тиреоїдектомія – видалення всієї залози, що проводиться для хірургічного лікування раку. Операція проводиться під загальним (ендотрахеальним) наркозом і триває в середньому близько двох-трьох годин.

Техніка традиційної субфасціальної тиреоїдектомії: робиться поперечний розріз (довжиною 7,5-12 см) на шкірі, підшкірній клітковині, грудино-під'язикових м'язах та тім'яному листку шийної фасції - вздовж анатомічної горизонтальної складки спереду шиї (над яремною вирізкою); шляхом перетину та лігування відповідних судин припиняється кровопостачання залози; щитовидна залоза оголюється та відокремлюється від трахеальних хрящів; зміщення залози дозволяє ізолювати поворотний гортанний нерв; виявляються паращитовидні залози (щоб захистити їх від випадкового пошкодження та не порушити кровопостачання); після виділення залози з фасціальної капсули її січуть; краї капсули з'єднуються швами; місце розташування залози покривається вісцеральним листком внутрішньої фасції шиї; операційна рана зашивається з дренажем (який видаляється через 24 години) та накладенням стерильної пов'язки.

За наявності злоякісної пухлини застосовується радикальна екстрафасціальна тиреоїдектомія – повне екстракапсулярне видалення однієї частки, перешийка та 90% контралатеральної частки (залишаючи не більше 1 г тканини залози). Пацієнтам з великою пухлиною, а також медулярним раком щитовидної залози може знадобитися тиреоїдектомія з лімфадисекцією або лімфаденектомія, тобто видалення лімфатичних вузлів шиї, уражених метастазами. Залежно від їх локалізації проводиться двостороннє видалення – тиреоїдектомія з латеральною лімфадисекцією або з видаленням верхніх та передніх медіастинальних вузлів – тиреоїдектомія з центральною лімфадисекцією.

Якщо видаляється не вся залоза, а більше половини кожної частки, включаючи перешийок, то це субтотальна тиреоїдектомія (резекція), яка застосовується у випадках зобу або наявності поодиноких доброякісних вузлів. Коли пухлина невелика (наприклад, ізольована папілярна мікрокарцинома) або вузол одиничний (але викликає підозру щодо його доброякісності), можна видалити лише уражену частку залози та перешийок - гемітироїдектомію. А видалення тканин перешийка між двома частками залози (isthmus glandulae thyroideae) з розташованими на ньому невеликими пухлинами називається істмусектомією.

Так звана остаточна тиреоїдектомія проводиться у випадках, коли пацієнт переніс операцію на щитовидній залозі (субтотальна резекція або гемітиреоїдектомія) і є потреба у видаленні другої частки або частини залози, що залишилася.

У деяких випадках може бути проведена ендоскопічна процедура з використанням спеціального набору інструментів для тиреоїдектомії. Під час цієї процедури ендоскоп вводиться через невеликий розріз на шиї; для покращення видимості подається вуглекислий газ, а всі необхідні маніпуляції (візуалізовані на моніторі) виконуються спеціальними інструментами через другий невеликий розріз. [ 3 ]

Протипоказання до проведення

Якщо у пацієнта є гострі інфекційні захворювання, рецидив хронічного захворювання або коагулопатія (погане згортання крові), які неможливо компенсувати медикаментозно, видалення щитовидної залози протипоказано.

Наслідки після процедури

Як загальний стан після тиреоїдектомії, так і її короткострокові та довгострокові наслідки значною мірою залежать від діагнозу пацієнта та обсягу проведеного хірургічного втручання.

Хоча ця процедура вважається безпечною (рівень смертності після неї, за деякими даними, становить не більше семи випадків на 10 тисяч операцій), багато пацієнтів відзначають, що їхнє життя після тиреоїдектомії змінилося назавжди.

І справа не в тому, що після тиреоїдектомії на шиї залишається шрам або рубцевий слід, а в тому, що коли вся щитовидна залоза видалена, організму все ще потрібні гормони щитовидної залози, які регулюють багато функцій, метаболічні процеси та клітинний метаболізм. Їх відсутність викликає гіпотиреоз після тиреоїдектомії. Тому лікування після тиреоїдектомії буде потрібно у вигляді довічної замісної терапії синтетичним аналогом гормону Т4 – препаратом Левотироксин (інші назви – L-тироксин, Еутирокс, Баготирокс ). Пацієнти повинні приймати його щодня: вранці натщесерце, а правильність дозування перевіряється аналізом крові (через 6-8 тижнів після початку застосування).

Як зазначають ендокринологи, розвиток вторинного гіпотиреозу після субтотальної тиреоїдектомії спостерігається значно рідше: приблизно у 20% прооперованих.

Також важливо знати, як тиреоїдектомія впливає на серце. По-перше, післяопераційний гіпотиреоз викликає зниження частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску, що викликає біль в області серця, передсердну тахіаритмію та синусову брадикардію.

По-друге, під час операції паращитоподібні залози можуть бути пошкоджені або видалені разом зі щитоподібною залозою: частота їх випадкової екстирпації оцінюється в 16,4%. Це позбавляє організм паратиреоїдного гормону (ПТГ), що спричиняє зниження реабсорбції в нирках та всмоктування кальцію в кишечнику. Таким чином, кальцію після тиреоїдектомії може бути недостатньо, тобто виникає гіпокальціємія, симптоми якої можуть зберігатися протягом шести місяців після операції. У разі тяжкої гіпокальціємії спостерігається серцева недостатність зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка та шлуночкова тахікардія.

Ще одне питання: чи можлива вагітність після тиреоїдектомії? Як відомо, при гіпотиреозі у жінок порушується менструальний цикл та овуляція. Але прийом Левотироксину може нормалізувати рівень гормонів щитовидної залози Т3 і Т4, тому є ймовірність завагітніти після видалення щитовидної залози. А якщо вагітність настала, важливо продовжувати замісну терапію (коригувати дозування препарату) та постійно контролювати рівень гормонів у крові. [ 4 ]

Більше інформації в матеріалі - Щитовидна залоза та вагітність

Ускладнення після процедури

Найбільш ймовірні ускладнення після цієї операції включають:

• кровотеча в перші години після операції;
• гематома шиї, яка виникає протягом 24 годин після процедури та проявляється ущільненням, набряком та болем у шиї під розрізом, запамороченням, задишкою, хрипким звуком при вдиху;
• обструкція дихальних шляхів, що може призвести до гострої дихальної недостатності;
• тимчасова хрипота голосу (через подразнення поворотного гортанного нерва або зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва) або постійна (через їх пошкодження);
• неконтрольований кашель під час розмови, утруднене дихання або розвиток аспіраційної пневмонії також викликані пошкодженням поворотного гортанного нерва;
• біль і відчуття клубка в горлі, утруднене ковтання;
• біль та скутість у шиї (які можуть тривати від кількох днів до кількох тижнів);
• розвиток інфекційного запалення, при якому підвищується температура після тиреоїдектомії.

Крім того, після тиреоїдектомії у пацієнтів з хворобою Грейвса може виникнути лихоманка з температурою тіла до +39°C та почастішанням серцевих скорочень внаслідок тиреотоксичної кризи, що потребує інтенсивної терапії.

Догляд після процедури

Після операції пацієнти перебувають у палаті під наглядом медичного персоналу; для зменшення набряку слід підняти узголів'я ліжка.

Якщо у вас болить горло або болить ковтання, їжа має бути м’якою.

Важливо дотримуватися гігієни, але область розрізу не можна мочити протягом двох-трьох тижнів, поки вона не почне гоїтися. Тому можна прийняти душ (щоб шия залишалася сухою), але слід уникати прийняття ванн деякий час.

Відновлення потребуватиме щонайменше двох тижнів, протягом яких пацієнтам слід максимально обмежити фізичну активність та уникати підняття важких предметів.

Оскільки ділянка навколо розрізу має підвищений ризик сонячних опіків, рекомендується використовувати сонцезахисний крем під час виходу на вулицю протягом року після операції.

Пацієнтам після тиреоїдектомії призначають такі аналізи: аналіз крові на

Рівень тиреотропіну гіпофіза (ТТГ) - тиреотропного гормону в крові, вміст паратиреоїдного гормону (ПТГ) у сироватці крові, кальцію та кальцитріолу в крові.

Визначення рівня ТТГ після тиреоїдектомії дозволяє уникнути розвитку гіпотиреозу, призначивши замісну гормональну терапію (див. вище). Встановлена норма ТТГ після тиреоїдектомії становить від 0,5 до 1,5 мМО/л.

Рецидив після тиреоїдектомії

На жаль, рецидив раку щитоподібної залози після тотальної тиреоїдектомії залишається серйозною проблемою.

Рецидив визначається на основі клінічних ознак пухлини, наявності/відсутності ознак пухлини на рентгенівських знімках, скануванні радіоактивним йодом або ультразвуковому дослідженні після тиреоїдектомії, а також аналізів крові на тиреоглобулін, які вважаються показником рецидиву захворювання. Його рівень слід визначати кожні 3-6 місяців протягом двох років після тиреоїдектомії, а потім один або два рази на рік. Якщо тиреоглобулін підвищується після тиреоїдектомії з приводу раку, це означає, що злоякісний процес не зупинено.

Згідно з Інструкцією про встановлення груп інвалідності (Міністерство охорони здоров'я України, наказ від 5 вересня 2011 року № 561), пацієнтам після тиреоїдектомії встановлюється інвалідність (III група). Критерій визначається в такому формулюванні: «тотальна тиреоїдектомія із субкомпенсованим або некомпенсованим гіпотиреозом з адекватним лікуванням».