Тиреоїдектомія

Тиреоїдектомія є хірургічною операцією з видалення однієї з найважливіших ендокринних залоз організму - щитовидної (glandula thyreoidea). Обсяг оперативного втручання – видалення частини чи всієї залози – залежить від конкретного діагнозу. [1]

Показання

Ця операція показана:

• при злоякісних пухлинах, тобто  раку щитовидної залози  – диференційованому, медулярному, фолікулярному, папілярному, анапластичному, а також аденокарциномі;[2]
• у разі метастазів у щитовидну залозу пухлин іншої локалізації;
• за наявності  дифузного токсичного зоба  (базедової хвороби) багатовузлового характеру, що призводить до розвитку тиреотоксикозу. Висічення зоба також називають струметомією;
• пацієнтам з фолікулярною  аденомою щитовидної залози  або великим кістозним утворенням, що утруднює дихання та ковтання.

Підготовка

До подібних операцій підготовка починається з прийняття рішення про її необхідності. Зрозуміло, що для встановлення відповідного діагнозу кожному пацієнту проводилося всебічне  дослідження щитовидної залози  (з аспіраційною біопсією) та обстеження регіонарних лімфатичних вузлів.

Також важливо визначити розташування  паращитовидних залоз , оскільки їхня локалізація може бути неортотопічною (вони можуть розташовуватися вгорі задньої частини щитовидної залози або далеко від шиї – у середостінні). Виконується УЗД або КТ шиї.

Перед запланованим видаленням щитовидки (повним або частковим) має бути перевірено стан серця та легень – за допомогою електрокардіограми та рентгену грудної клітки. Беруться аналізи крові: загальний, біохімічний, на згортання. Лікар дає рекомендації щодо препаратів, що приймаються пацієнтом (деякі ліки тимчасово скасовуються).

Останній прийом їжі перед операцією, за рекомендацією анестезіологів, повинен бути не меншим, ніж за 10 годин до її початку.

Техніка тиреоїдектомії

Відповідно до показань, може виконуватися радикальна або тотальна тиреоїдектомія – видалення всієї залози, що проводиться для хірургічного лікування раку. Операція проводиться під загальним (ендотрахеальним) наркозом, її тривалість у середньому становить близько двох-трьох годин.

Техніка проведення традиційної субфасциальної тиреоїдектомії: проводиться поперечний розріз (довжиною 7,5-12 см) шкіри, підшкірних тканин, грудино-під'язикових м'язів і парієтального листка шийної фасції – за анатомічною горизонтальною складкою спереду шиї (над яремним впадом); шляхом перетину та лігатури відповідних судин зупиняється кровопостачання залози; проводиться оголення щитовидної залози та відокремлення її від хрящової трахеї; зміщення залози дозволяє виділити зворотний гортанний нерв; ідентифікуються паращитовидні залози (щоб захистити їх від випадкового пошкодження та не порушити кровопостачання); після виділення залози з фасціальної капсули виконується її висічення; швами з'єднуються краї капсули; місце, де була заліза, закривається вісцеральним листком внутрішньої фасції шиї; операційна рана ушивається з установкою дренажу (який видаляють через добу) та накладання стерильної пов'язки.

За наявності злоякісного утворення застосовується радикальна екстрафасціальна тиреоїдектомія – повне екстракапсулярне видалення однієї частки, перешийка та 90% контралатеральної частки (залишають не більше 1 г тканини залози). Пацієнтам з великою пухлиною, а також  медулярним раком щитовидної залози  може знадобитися тиреоїдектомія з лімфодиссекцією або лімфаденектомією, тобто видаленням уражених метастазами лімфатичних вузлів шиї. Залежно від їхньої локалізації проводиться двостороннє висічення – тиреоїдектомія з латеральною лімфодиссекцією або з видаленням верхніх та передніх вузлів середостіння – тиреоїдектомія з центральною лімфодиссекцією.

Якщо видаляється не вся заліза, а більше половини кожної частки, включаючи перешийок, це субтотальная тиреоїдектомія (резекція), що застосовується у випадках зоба або наявності одиночних вузлів доброякісного характеру. Коли пухлина маленька (наприклад, ізольована папілярна мікрокарцинома) або одинокий вузол (але викликає підозру щодо своєї доброякісності) може бути проведено видалення тільки ураженої частки залози і перешийка – гемітиреоїдектомія. А видалення тканин перешийка між двома частками залози (isthmus glandulae thyroideae) при розташованих на ній невеликих пухлинах називають істмусектомією.

Так звана завершальна тиреоїдектомія проводиться у випадках, коли пацієнту була зроблена операція на щитовидній залозі (субтотальна резекція або гемитиреоїдектомія), і виникає необхідність у видаленні другої частки або частини залози, що залишилася.

У деяких випадках можливе виконання ендоскопічної операції, для проведення якої використовується спеціальний набір інструментів для тиреоїдектомії. Під час такого втручання через невеликий розріз на шиї вводять ендоскоп; для поліпшення огляду закачується вуглекислий газ, проте необхідні маніпуляції (візуалізовані на моніторі) виконуються спеціальними інструментами через другий невеликий розріз.[3]

Протипоказання до проведення

За наявності у пацієнта гострих інфекційних захворювань, рецидиву хронічного захворювання, а також коагулопатії (поганої згортання крові), що медикаментозно не компенсується, видалення щитовидної залози протипоказане.

Наслідки після процедури

Як загальний стан після тиреоїдектомії, так і її короткострокові та довгострокові наслідки багато в чому залежать від діагнозу пацієнтів та обсягу виконаного хірургічного втручання.

Хоча ця процедура вважається безпечною (смертність після неї, за деякими даними, становить не більше семи випадків на 10 тис. Операцій), багато пацієнтів зазначають, що їхнє життя після тиреоїдектомії назавжди змінилося.

І справа не в тому, що на шиї залишається шрам або рубець після тиреоїдектомії, а в тому, що при видаленні всієї щитовидної залози організму, як і раніше, необхідні тиреоїдні гормони, що регулюють багато функцій, обмінні процеси та клітинний метаболізм. Їх відсутність викликає  гіпотиреоз  після тиреоїдектомії. Тому потрібно лікування після тиреоїдектомії у вигляді довічної замісної терапії синтетичним аналогом гормону T4 – препаратом Левотироксин (інш. Назви – L-тироксин, Еутірокс,  Баготирокс ). Пацієнти повинні приймати його щодня: вранці натще, а правильність дозування перевіряється за аналізом крові (через 6-8 тижнів після початку застосування).

Як відзначають ендокринологи, розвиток вторинного гіпотиреозу після субтотальної тиреоїдектомії спостерігається набагато рідше: приблизно у 20% прооперованих.

Також слід знати, як впливає тиреоїдектомія на серце. По-перше, постоперативний гіпотиреоз провокує зниження частоти серцевих скорочень та підвищення артеріального тиску, викликаючи болі в ділянці серця, миготливу тахіаритмію та синусову брадикардію.

По-друге, під час операції паращитовидні залози можуть бути пошкоджені або видалені разом із щитовидною залозою: частота їхньої випадкової екстирпації оцінюється в 16,4%. Це позбавляє організм паратиреоїдного гормону (ПТГ), що зумовлює зниження ниркової реабсорбції та кишкової абсорбції кальцію. Таким чином, кальцій після тиреоїдектомії може бути в недостатній кількості, тобто виникає гіпокальціємія, симптоми якої можуть зберігатися протягом півроку після операції. У разі тяжкої гіпокальціємії спостерігається серцева недостатність зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка та шлуночковою тахікардією.

Ще одне питання: чи можлива вагітність після тиреоїдектомії. Як відомо, при гіпотиреозі менструальний цикл та овуляція у жінок порушується. Але прийом Левотироксину може нормалізувати рівень тиреоїдних гормонів Т3 та Т4, тому шанси завагітніти після видалення щитовидної залози є. І якщо вагітність настала, важливо продовжувати замісну терапію (коригуючи дозування препарату) та постійно контролювати рівень гормонів у крові.[4]

Більше інформації у матеріалі –  Щитовидна залоза та вагітність

Ускладнення після процедури

Найбільш ймовірні ускладнення після цієї операції включають:

• кровотеча у перші години після операції;
• гематому шиї, що виникає протягом 24 годин після процедури і проявляється ущільненням, припухлістю та болем шиї під розрізом, запамороченням, задишкою, хриплячим звуком при вдиху;
• обструкцію дихальних шляхів, що може призвести до гострої респіраторної недостатності;
• тимчасову захриплість голосу (через подразнення зворотного гортанного нерва або зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва) або постійну (через їх ушкодження);
• неконтрольований кашель під час розмови, утруднене дихання або розвиток аспіраційної пневмонії, також обумовлені пошкодженням зворотного гортанного нерва;
• біль і відчуття грудки у горлі, утруднення при ковтанні;
• біль та скутість у шиї (яка може зберігається від кількох днів до кількох тижнів);
• розвиток інфекційного запалення, при якому температура після тиреоїдектомії підвищується.

Крім того, після тиреоїдектомії у пацієнтів з базедовою хворобою лихоманка з температурою тіла до +39°С та прискореним серцебиттям може виникати внаслідок тиреотоксичного кризу, що потребує інтенсивної терапії.

Догляд після процедури

Після операції пацієнти перебувають у палаті під наглядом медперсоналу; для зменшення набряку узголів'я ліжка має бути піднесене.

При болі в горлі або болючому ковтанні їжа має бути м'якою.

Обов'язково потрібно дотримуватися гігієни, але область розрізу, поки він не почне гоїтися, забороняється мочити протягом двох-трьох тижнів. Тому можна приймати душ (так, щоб шия залишалася сухою), але від прийняття ванн слід на якийсь час відмовитися.

Для відновлення потрібно не менше двох тижнів, протягом яких пацієнти повинні максимально обмежити фізичні навантаження та не піднімати тяжкості.

Оскільки область навколо розрізу наражається на підвищений ризик сонячного опіку, рекомендується протягом року після операції використовувати сонцезахисний крем перед виходом на вулицю.

Пацієнтами здаються такі аналізи після тиреоїдектомії: аналіз крові на

Рівень гіпофізарного тиреотропіну (ТТГ) –  тиреотропного гормону в крові , на сироватковий вміст паратиреоїдного гормону (ПТГ), кальцію та  кальцитріолу в крові .

Визначення рівня ТТГ після тиреоїдектомії дозволяє уникнути розвитку гіпотиреозу призначенням гормонозамісної терапії (див. Вище). Встановлена норма ТТГ після тиреоїдектомії – від 0,5 до 1,5 мед/л.

Рецидив після тиреоїдектомії

На жаль, рецидив раку щитовидної залози після тотальної тиреоїдектомії залишається серйозною проблемою.

Визначення рецидиву проводять на підставі клінічних ознак пухлини, наявності/відсутності ознак пухлини при візуалізації на рентгені, при скануванні з радіоактивним йодом або УЗД після тиреоїдектомії, а також аналізів на рівень  тиреоглобуліну в крові , який вважається показником рецидиву захворювання. Його рівень слід визначати кожні 3-6 місяців протягом двох років після тиреоїдектомії, а надалі – один-два рази на рік. Якщо тиреоглобулін після тиреоїдектомії при раку підвищується, значить злоякісний процес зупинити не вдалося.

Згідно з Інструкцією про встановлення груп інвалідності (МОЗ України, Наказ №561 від 05.09.2011 р.), пацієнтам встановлюють інвалідність після тиреоїдектомії (III група). Критерій визначено у такому формулюванні: «тотальна тиреоїдектомія із субкомпенсованим або некомпенсованим гіпотиреозом при адекватному лікуванні».