Порушення системи гемостазу та невиношування вагітності

Стан системи гемостазу визначає перебіг і результат вагітності для матері і плоду. В останні роки відзначається значне число публікацій, що вказують на велику роль тромбофіліческіх ускладнень в звичному невиношуванні, внутрішньоутробної загибелі плоду, відшарування плаценти, в розвитку еклампсії, затримки внутрішньоутробного розвитку.

Основні механізми гемостазу

Системою гемостазу або системою регуляції агрегатного стану крові (PACK) називають біологічну систему, яка забезпечує регуляцію агрегационной стану крові і підтримання необхідного для організму гемостатического потенціалу. Система PACK мозаїчна, тобто гемостатический потенціал в різних ділянках кровотоку неоднаковий. Цей стан є нормальним для функціональної системи. У систему регуляції агрегатного стану крові включаються:

• центральні органи системи - кістковий мозок, печінка, селезінка;
• периферичні утворення - огрядні клітини, ендометрій і інші шари судинної стінки, клітини крові;
• місцеві регуляторні системи - вегетативна нервова система, підкіркові структури.

Система гемостазу регулюється складними нейрогуморальними механізмами. Ці механізми створюють умови, при яких почався місцево процес згортання, необхідний для зупинки кровотечі, не переходить при нормальному функціонуванні системи в процес загального внутрішньосудинного згортання.

Виділяють чотири основних ланки в системі гемостазу:

1. Судинно-тромбоцитарное ланка;
2. Prokoagulyantı;
3. Фібринолітична одиниця;
4. Ланка інгібіторів згортання крові.

Судинно-тромбоцитарное ланка

Судинно-тромбоцитарное ланка системи гемостазу нерідко позначають як первинний гемостаз. Ендотелій кровоносних судин відіграє важливу роль у підтримці агрегатного стану циркулюючої крові. Це пов'язано з наступними його особливостями:

1. здатністю утворювати і виділяти в кров потужний інгібітор агрегації тромбоцитів - простациклін (метаболіт арахідонової кислоти);
2. продукцією тканинного активатора фібринолізу;
3. нездатністю до контактної активації системи згортання крові;
4. створенням антикоагулянтного потенціалу на кордоні кров / тканина шляхом фіксації на ендотелії комплексу гепарин-антитромбін III;
5. здатністю видаляти з кровотоку активовані фактори згортання.

Участь тромбоцитів у гемостазі визначається їх здатністю до адгезії у місця пошкодження ендотелію, процесом їх агрегації і утворення первинної тромбоцитарної пробки, а також їх здатність підтримувати спазм судин шляхом секреції вазоактивних речовин - адреналіну, норадреналіну, серотоніну, АДФ і ін., А також утворювати, накопичувати і секретувати речовини, що стимулюють адгезію і агрегацію.

Таким чином, численні дослідження, дозволили зробити висновок, що первинний гемостаз здійснюється в основному тромбоцитами, а не згортанням крові. Провідна роль в реалізації первинного гемостазу належить адгезивної-агрегационной функції тромбоцитів.

Адгезія - прилипання тромбоцитів до ділянки ушкодження судинної стінки, кколлагеновим волокнам судинної стінки, до мікрофібріну і еластину. Найважливішими плазмовими кофакторами цього процесу є іони кальцію і синтезується в ендотелії білок - фактор Віллебранда і глікопротеїди тромбоцитарной мембрани. Фізіологічна призначення адгезії - закрити дефект судинної стінки. Одночасно з адгезію протікає агрегаціятромбоцитів. При цьому тромбоцити не тільки склеюються між собою, але і прилипають до адгезірованних тромбоцитам, завдяки чому утворюється гемостатическая пробка. З тромбоцитів в процесі адгезії і агрегації активно секректіруются гранули, які містять речовини, що підсилюють процес агрегації і утворюють її другу хвилю. Реакція вивільнення тромбоцитарних факторів - АДФ, адреналіну, норадреналіну, серотоніну, антігепарінового фактора, бета-тромбоглобуліна і ін. Пізніше секретируются гранули, які містять лізосомальніферменти (реакція звільнення II). Вихід адреналіну, норадреналіну і серотоніну не тільки підсилює агрегацію, а й сприяє вторинному спазму кровоносних судин, що супроводжується надійною фіксацією тромбоцитарной пробки у місця пошкодження судини. В результаті взаємодії тромбоцитарний і плазмових факторів в зоні гемостазу утворюється тромбін, який не тільки підсилює агрегацію тромбоцитів, але одночасно є стимулятором згортання крові, що утворюється при цьому фібрин формує тромб, який стає щільним і непроникним для плазми і сироватки, відбувається його ретракція.

Значною мірою механізм агрегації тромбоцитів став зрозумілий після відкриття простагландинів в тромбоцитах і судинної стінки. Різні агрегує агенти активують фосфоліпазу А1, яка викликає відщеплення від фосфоліпідів арахідонової кислоти - потужного агрегує речовини. Під впливом простагландінсінтетази утворюються циклічні ендоперекісі простагландинів, що стимулюють в тромбоцитах скорочення фібрил і надають потужне агрегує дію. Під впливом тромбоксансинтетази в тромбоцитах синтезується тромбоксан А1. Останній сприяє транспорту Са ²⁺ в тромбоциті, що призводить до утворення АДФ - основного ендогенного стимулятора агрегації. Рівень цАМФ-універсального біологічного переносника регулюється аденилатциклазой, що каталізує реакцію АТФ-цАМФ.

Аналогічний процес відбувається в ендотелії судин - під впливом простагландінсінтетази з арахідонової кислоти утворюються ендоперекісі простагландинів. Далі під впливом простаціклінсінтетази утворюється простациклін (простагландин L), який володіє потужним дезагрегірующім дією і активізує аденілатциклазу.

Таким чином, формується т.зв. Тромбоксан - простациклінової баланс - один з основних регуляторів стан тонусу судинної стінки і агрегації тромбоцитів.

Прокоагулянтную ланка гемостазу

У процесі згортання крові беруть участь сполуки, що містяться в плазмі (прокоагулянти). Це складний багатоетапний ферментний процес, який можна умовно розділити на 3 стадії.

• I стадія - комплекс реакцій, що призводять до утворення протромбин активного комплексу або протромбінази. До складу комплексу входять фактор X, третій фактор тромбоцитів (фосфолипид), V фактор і іони Са ²⁺. Це найбільш складна і тривала фаза.
• II стадія - під впливом протромбінази протромбін переходить в тромбін.
• III стадія - під впливом тромбіну фібриноген переходить в фібрин.

Ключовим моментом утворення протромбінази є активація X чинника згортання крові, що може здійснюватися двома основними механізмами запуску процесу згортання - зовнішнім і внутрішнім.

При зовнішньому механізмі згортання стимулюється надходженням в плазму тканинного тромбоплазміна (III або комплексу фосфолипид-апопротеїн III). Цей механізм визначається тестом протромбінового часу (ПВ).

При внутрішньому механізмі згортання здійснюється без участі тканинного тромбопластину. Пусковим фактором при цьому шляху згортання є активація фактора X. Активація фактора X може відбуватися за рахунок контакту з колагеном при пошкодженні судинної стінки або ферментним шляхом під впливом калікреїну, плазміну чи інших протеаз.

Як при зовнішньому так і при внутрішньому шляху згортання взаємодія і активація факторів здійснюється на фосфоліпідних мембранах, на яких за допомогою іонів Са фіксуються білкові фактори згортання.

Номенклатура плазмових факторів згортання:

• I-фібриноген;
• II - протромбін;
• III - тканинної тромбопластин;
• IV - кальцій;
• V - акселеріруют фактор;
• VI - активатор V фактора;
• VII - проконвертин;
• VIII - антигемофільних глобулін А;
• IX - антигемофільний фактор В (фактор Крістмас);
• X - протромбиназа;
• XI - плазмовий попередник тромбопластину;
• XII - фактор Хагемана;
• XIII - фібриназа.

Зовнішній і внутрішній механізм активації системи згортання крові не ізольовані один від одного. Включення «мостів» між ними служить діагностичним ознакою при розпізнаванні внутрішньосудинної активації системи згортання. При аналізі результатів основних коагуляційних тестів необхідно враховувати наступне:

1. З плазмових факторів згортання лише фактор VII бере участь у зовнішньому механізмі згортання, і при його дефіциті подовжується лише протромбіновий час.
2. Фактори XII, IX, XI, VIII і прекалікреїн бере участь тільки у внутрішньому механізмі активації, в зв'язку з чим при їх дефіциті порушується АЧТЧ і аутокоагуляціоннийтест, в той час як протромбіновий час залишається нормальним.
3. При дефіциті факторів X, V, II, I на яких замикаються обидва механізму згортання, патологія виявляється у всіх перерахованих тестах.

Крім зовнішнього і внутрішнього механізмів гемокоагуляції в організмі є додаткові резервні шляхи активації, які включаються по «вимогу». Найбільш важливим шляхом є макрофагальний - моноцитарний механізм гемокоагуляции. При активації ендотоксинами або іншими інфекційними антигенами ці клітини починають секретувати більшу кількість тканинного тромбопластину.

Ендогенні інгібітори коагуляції

Для підтримки крові в рідкому стані і для обмеження процесу тромбоутворення необхідні фізіологічні антикоагулянти. В даний час відомо, що природні антикоагулянти представляють собою велику групу сполук, що діють на різні фази процесу гемостазу. Більш того багато антикоагулянти одночасно впливають на фібріногенез, генерацію калікреїн-кінінової системи, систему комплементу.

Природні антикоагулянти поділяють на первинні, постійно присутні в плазмі і клітинах крові і діючі незалежно від утворення або розчинення кров'яного згустку, і вторинні, які виникають в процесі згортання крові і фібринолізу, завдяки протеолитическому дії ферменту на субстрат. До 75% природного антикоагулянтної потенціалу припадає на частку антитромбіну III (AT III). Антитромбін III здатний блокувати протромбіназа як за зовнішнім так і за внутрішнім механізмом, тому що, будучи інгібітором факторів XII а, ХIа, IX а, VIII а, калікреїну, A III пов'язує плазмин. Активність антитромбіну III посилюється більш ніж в 100 разів при утворенні комплексів з гепарином. Гепарин поза зв'язком з антитромбіном III не володіє антикоагулянтну дію. При зниженні рівня антитромбіну III виникає важке тромбофіліческіе стан, що характеризується рецидивуючими тромбозами, тромбоемболії легеневої артерії, інфарктами. При зниженні антитромбіну III нижче 30% хворі гинуть від тромбоемболії, причому гепарин не виявляє на їх кров антикоагулянтної дії. Дефіцит антитромбіну III формує гепариніндукованої резистентність.

До природних антикоагулянтів відноситься протеїн С, протеїн S, альфа2-макроглобулин.

Протеїн С - профермент, активується тромбіном і фактором Ха. Активація йде в комплексі з фосфоліпідів і кальцієм. Процес посилюється під впливом тромбомодулина і протеїну S, який послаблює здатність тромбіну активувати фактори VIII і V. При дефіциті протеїну С відзначається схильність до тромбозів, що спостерігається при гострому ДВС-синдромі, респіраторному дистрес-синдромі та ін.

У процесі згортання крові і фібринолізу утворюються вторинні, природні антикоагулянти в результаті подальшої ферментативної деградації факторів згортання.

Патологічні антикоагулянти відсутні в крові в нормальних умовах, але з'являються при різних імунних порушеннях, до них відносяться антитіла до факторів згортання крові, частіше за все до факторів VIII і V (нерідко виникають після пологів і масивних гемотрансфузій і імунні комплекси - вовчаковий антикоагулянт, антитромбін V) .

Фібринолітична система

Фибринолитическая система складається з плазміногену і його активаторів і інгібіторів.

Плазміноген-активатори - група чинників, які перетворюють плазміноген в плазмін. До них відносяться такі речовини какурокіназа, бактеріальні ензими. Активний плазмин швидко блокується антиплазміном і елімінується з кровотоку. Активація фібринолізу, як і активація згортання крові здійснюється як за зовнішнім, так і по внутрішньому шляху.

Внутрішній шлях активації фібринолізу обумовлений тими ж факторами, що і згортання крові, тобто факторами ХIIа або XIII з КАЛІКРЕЇН і кініногенов. Зовнішній шлях активації здійснюється за рахунок синтезованих в ендотелії активаторів тканинного типу. Активатори тканинного типу містяться в багатьох тканинах і рідких середовищах організму, клітинах крові. Відзначено зниження фибринолиз антиплазміном альфа2-глобуліном, альфа2 макроглобуліном, антитрипсин та ін. Плазмінової система адаптована до лізису фібрину в згустках (тромбах) і розчинних фібрин-мономірних комплексах (РФМК). І тільки при надмірній її активації виникає лізис фібрину, фібриногену та інших білків. Активний плазмин викликає послідовне розщеплення фібриногену / фібрину з утворенням продуктів їх деградації (ПДФ), наявність яких свідчить про активацію фібринолізу.

Як правило, в більшості клінічних спостережень активація фібринолізу вторинна і пов'язана з дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові.

У процесі згортання і фібринолізу з'являються вторинні, природні антикоагулянти - ПДФ і інші відпрацьовані фактори згортання крові - біологічно активні, які діють як антиагреганти і антикоагулянти.

В даний час розрізняють імунні тромбофіліческіе ускладнення і спадкові дефекти гемостазу.

Система гемостазу при вагітності

Домінує точка зору, згідно з якою в організмі вагітної жінки створюються певні умови для розвитку синдрому ДВС. Це виражається в підвищенні загального коагулянтной потенціалу (сумарна активність факторів згортання), підвищенні функціональної активності тромбоцитів при деякому зниженні їх кількості, зниження фібринолітичної активності при збільшенні ПДФ, зниження активності антитромбіну III при деякому зменшенні його змісту. Ці особливості носять компенсаторно-пристосувальний характер і необхідні як для нормального формування фетоплацентарного комплексу, так і для обмеження крововтрати під час пологів. В активації системи гемостазу велику роль відіграють зміни загальної гемодинаміки в організмі вагітної жінки. Для нормального функціонування фетоплацентарної системи в умовах високого коагуляционного потенціалу крові вступають в дію компенсаторно-пристосувальні механізми: збільшення кількості термінальних ворсин малого калібру з гіперплазією і периферичних розташуванням капілярів, зменшення товщини плацентарного бар'єру з тонкою синцития, утворення сінцітіокапіллярних мембран, синцитіальних вузликів.

Особливості функціонування системи гемостазу пов'язані з певними змінами в системі спіральних артерій матки. Це - інвазія клітин трофобласта в стінку спіральних артерій, заміщення внутрішньої еластичної мембрани і внутрішньої медії товстим шаром фібрину, порушення цілісності ендотелію і оголення коллагеннових субендотеліальних структур. У цьому процесі має значення і розгортання межворсінчатого простору з властивими йому морфологічними і гемодинамічними особливостями.

Особливості системи гемостазу при фізіологічно протікає вагітності визначаються формуванням матково-плацентарного кола кровообігу.

Рівень тромбоцитів при неускладненому перебігу вагітності залишається практично незмінним, хоча є дослідження, де відзначено зниження рівня тромбоцитів. При зниженні рівня тромбоцитів нижче 150000 / ml необхідні дослідження для виявлення причин розвитку тромбоцитопенії.

При вагітності спостерігається зростання коагулянтной потенціалу, організм як би готується до можливого кровотечі в процесі пологів. Відзначено зростання всіх факторів згортання за винятком фактора XI і XIII.

Збільшення рівня фібриногену починається з 3-го місяця вагітності і незважаючи на збільшення об'єму циркулюючої плазми рівень фібриногену в кінці вагітності збільшується не менш ніж в два рази в порівнянні з невагітним станом.

Активність фактора VIII (фактора Віллебранда) також збільшується і не тільки у здорових жінок, а й у пацієнток - кондукторів гемофілії і хворих на хворобу Віллебранда. Слід враховувати, що при легкій і среднетяжелой ступеня цього захворювання рівень цього фактора може бути практично нормальним. На противагу загального збільшення факторів згортання відзначено при вагітності деяке зниження XI фактора в кінці вагітності і більш помітне зниження XIII фактора (фібрин-стабілізуючого фактора). Фізіологічна роль цих змін поки не ясна.

Коагуляційний потенціал крові зростає ще в зв'язку з тим, що знижується рівень антитромбіну III, протеїн С підвищується в основному в післяпологовому періоді, а протеїн S знижений при вагітності і значно знижений після пологів.

При вагітності відзначено зниження фібринолізу в кінці вагітності і в процесі пологів. У ранньому післяпологовому періоді активність фібринолізу повертається до норми. Щодо присутності в кровотоці ПДФ в літературі є суперечливі дані. За результатами дослідження, відзначено невелике збільшення ПДФ в останні місяці вагітності. За даними досліджень, при неускладненому перебігу вагітності збільшення вмісту продуктів деградації не виявляється аж до початку пологів. За даними J. Rand і співавт. (1991), рівень деяких фрагментів продуктів деградації фібрину підвищується з 16 тижнів вагітності і досягає плато в 36-40 тижнів. Однак значне збільшення ПДФ при вагітності швидше за все є відображенням фибринолитического процесу в зв'язку з активацією внутрішньосудинного згортання.

Зміна системи гемостазу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом

Показники системи гемостазу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом суттєво відрізняються від показників у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. З моменту настання вагітності у більшості пацієнток відзначені зміни тромбоцитарного ланки гемостазу. Агрегаціятромбоцитів при стимуляції АДФ на 55-33% вище, ніж при фізіологічному перебігу вагітності. Тенденція до підвищення агрегації зберігається на тлі антиагрегантної терапії.

Агрегаціятромбоцитів під дією колагену в 1,8 рази вище, ніж при фізіологічному перебігу вагітності. Агрегаціятромбоцитів під дією адреналіну на 39% вище, ніж в групі контролю. Якщо під впливом проведеної терапії не вдається знизити ці показники, то така стійка гіперактивність тромбоцитів є підставою для збільшення дози антиагрегантов або призначення додаткових антиагрегантних засобів. Показники ристомицин - агрегації в середньому в I триместрі залишаються в межах норми. Проведені дослідження показали, що з ранніх строків вагітності у пацієнток з АФС є підвищена реакція тромбоцитів до дії біологічних індукторів, виявлених в основному в тестах функціональної активності тромбоцитів, таких як агрегація під впливом АДФ 1х10 ³ М і 1х10 ⁵ М, арахідонової кислотою.

При оцінці якісних характеристик за типами агрегатограмм ні в одному спостереженні не відзначено дезагрегации (оборотної агрегації) при впливі навіть слабких стимулів АДФ 1 х10 ⁷ М. Про це свідчить зміна профілю кривих в сторону так званих «нетипових» гіперфункціонального агрегатограмм.

Показники плазмового ланки гемостазу в I триместрі вагітності також змінені в порівнянні з контролем: відзначено достовірне прискорення АВР, на тромбоеластограмме укорочений показник r + k, достовірно вище показник структурних властивостей фибринового згустку - ІТП.

Таким чином, у вагітних з АФС вже в I триместрі відмічається помірна гіперкоагуляція в плазмовому ланці гемостазу, що розвивається раніше, ніж гиперкоагуляция, пов'язана з адаптацією гемостазу при фізіологічно протікає вагітності. Дані зміни, що визначають гіперактивність гемостазу в цілому в I тріместере вагітності не розглядається як патологічна активація внутрішньосудинного тромбоутворення, тому що надзвичайно рідко при цьому терміні вагітності ми спостерігали появу маркерів ДВС - продуктів деградації фібрину і фібриногену (ПДФ). Зміст ПДФ в I триместрі не перевищувало 2x10 г / л. Це стало підставою розцінювати гіперактивність тромбоцитарного і плазмового ланок гемостазу, як не відповідає терміну вагітності гиперкоагуляцию і фон для розвитку ДВС.

У II триместрі вагітності, незважаючи на терапію, відзначені зміни в плазмовому ланці гемостазу. Виявлено, що АЧТЧ на 10% і АВР на 5% коротше, ніж при фізіологічній вагітності. Ці дані свідчать про наростаючу гіперкоагуляції. Ця ж тенденція відзначена за тромбоцитопенія еластограмме: показники хронометричні коагуляції r + k, параметри Ма і величини ІТП вище, ніж при фізіологічній вагітності.

У тромбоцитарном ланці гемостазу відзначається статистично достовірне збільшення агрегації і збільшення гіперфункціонального типів кривих при впливі слабкими стимуляторами, що свідчить про стійку гіперактивності тромбоцитів у вагітних з АФС, резистентної до терапії, що проводиться.

У III триместрі вагітності відзначена та ж тенденція до наростання явищ гіперкоагуляції, незважаючи на проведену терапію. Показники концентрації фібриногену, АВР і АЧТЧ, свідчать про розвилася гіперкоагуляції. Хоча в зв'язку з великим контролем гемостазіограми лікувальними заходами вдається утримати гиперкоагуляцию в межах, близьких до фізіологічних параметрів.

З огляду на, що основні, природні інгібітори згортання крові синтезуються судинною стінкою, в тому числі судинами плаценти, великий інтерес представляє оцінка сумарної активності інгібітора активатора плазміногену (ІАП) у міру прогресування вагітності у жінок з антифосфоліпідним синдромом. Проведені в динаміці вагітності визначення змісту ІАП показали, що у вагітних з антифосфоліпідним синдромом відсутній підвищення блокуючого дії ІАП 1 і плацентарного ІАП 2.

Максимальне підвищення інгібітора активатора плазміногену в окремих спостереженнях склало 9,2-9,7 ОД / мл (в нормі цей показник становить 0,3-3,5 ОД / мл) на тлі досить високої активності та вмісту плазміногену - основного фибринолитического субстрату (112 -115% і 15,3-16,3 г / л, при нормі відповідно 75-150% і 8 г / л). Ранні ознаки патологічної активності системи гемостазу (тромбінеміі) в I триместрі за рівнем неактивного комплексу антитромбіну III (TAT) відзначені лише в поодиноких спостереженнях, що підтверджує фактичну внутрисосудистую генерацію прокоагулянтной активності.

Дослідження компонентів противосвертиваючих механізмів системи гемостазу дозволили встановити велику варіабельність вмісту протеїну С (ПРС), в більшості спостережень зниження його рівня не залежить від терміну вагітності. Максимальна активність ПРС не перевищувала 97%, в більшості спостережень - 53-78% (норма 70-140%).

Індивідуальний аналіз змісту інгібітору активатора плазміногену в II триместрі вагітності дозволив виявити різке збільшення інгібітора активатора плазміногену до 75 ОД / мл тільки в 1 випадку, при цьому було поєднання підвищення інгібітора активатора плазміногену з вираженою патологією AT III, активність 45,5%, концентрація 0,423 г / л. У всіх інших спостереженнях зміст інгібітору активатора плазміногену коливалося від 0,6-12,7 ОД / мл, в середньому 4,7 ± 0,08 ОД / мл. Далі, в III триместрі зміст інгібітору активатора плазміногену також була низькою, коливання становили від 0,8 до 10,7 ОД / мл, в середньому 3,2 ± 0,04 ОД / мл, тільки в одному спостереженні - 16,6 ОД / мл. З огляду на, що зазвичай різке збільшення вмісту інгібітору активатора плазміногену сприяє зниженню фібринолітичноїактивності і локальному тромбоутворення (за рахунок придушення репаративного фібринолізу), відмічені нами факти можна розглядати як відсутність реакції ендотелію у вагітних з АФС, спрямованої на синтез ендотеліального компонента ІАП 1, синтезованого ендотелієм судинної стінки, і, що більш важливо, відсутність системи плацентарного компонента ІАП 2, що виділяється судинами плаценти. Можливим поясненням зазначених нами факторів може бути порушення функції ендотеліальних клітин і, в першу чергу, судин плаценти у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, ймовірно, за рахунок фіксації на ендотелії комплексів антиген-антитіло.

Звертає на себе увагу значне зниження активності ПРС в II триместрі вагітності на 29% нижче, ніж у контрольній групі.

Оцінка фібринолітичної системи показала наступні результати: активність плазміногену в більшості спостережень була високою в I триместрі 102 ± 6,4% і концентрація 15,7 ± 0,0Ег / л; в II триместрі активність плазміногену була схильна до ще більших коливань від 112до 277% і концентрація від 11,7 г / л до 25,3 г / л, в середньому 136,8 + 11,2% концентрація 14,5 + 0,11 г / л. У III триместрі збереглися аналогічні стану: активність плазміногену коливалася від 104 до 234% (норма 126,8 ± 9,9%) концентрація від 10,8до 16,3 г / л, в середньому 14,5 + 0,11 г / л . Таким чином, фібринолітичний потенціал у вагітних з антифосфоліпідним синдромом досить високий.

На противагу цьому зміст основного інгібітору фібринолізу альфа2-макроглобулин (альфа 2Мд) було досить високим в I триместрі вагітності, коливалося від 3,2 до 6,2 г / л (в нормі 2,4 г / л), в середньому 3,36 ± 0,08 г / л; в II триместрі відповідно від 2,9 до 6,2 г / л, в середньому 3,82 ± 0,14 г / л.

Аналогічні дані отримані щодо змісту альфа1-антитрипсину (альфаlAT), яке в усі триместри вагітності становила від 2,0 до 7,9 г / л. Оскільки CL-Mg і a1-AT відносяться до буферних інгібіторів уповільненої і непрямої дії, їх вплив на активацію фібринолітичної системи, навіть в умовах високого вмісту плазміногену, проявилося зниженням фибринолитического потенціалу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, аналогічне такому при фізіологічному перебігу вагітності.

Перераховані особливості системи гемостазу підкреслюють велику значимість контрольних досліджень гемостазу при вагітності для оптимізації противотромботическое терапії та профілактики ятрогенних ускладнень.

Дослідження системи гемостазу перед пологами показало, що залишається збереженим ГЕМОСТАТИЧНИЙ потенціал і незважаючи на антиагрегантну терапію зберігається тенденція до гіперфункції тромбоцитів.

З огляду на, що пацієнтки з антифосфоліпідним синдромом в процесі вагітності отримують антитромботичні засоби, а після пологів є великий ризик тромбемболіческіх ускладнень, властивих хворим з антифосфоліпідним синдромом, надзвичайно актуальним є дослідження гемостазу в післяпологовому періоді.

Недооцінка гемостазіограми, припинення терапії відразу після пологів може вести до швидко розвивається гіперкоагуляції і тромбемболіческім ускладнень. Дослідження показали, що після пологів залишається високим потенціал згортання крові, навіть в тих спостереженнях, де пацієнтки отримували гепаринотерапии. Дослідження системи гемостазу доцільно проводити на 1, 3 і 5 добу після пологів. Відзначено помірна гіперкоагуляція у 49% породіль, а у 51% породіль відзначена активація системи гемостазу - наростання гіперкоагуляції і поява ПДФ.

Вроджені дефекти гемостазу

В даний час приділяється велика увага генетично детермінованим формам тромбофилии, які подібно антифосфоліпідний синдром супроводжуються тромбоемболічними ускладненнями при вагітності і ведуть до втрати вагітності на будь-якому її етапі. Основні причини спадкової тромбофілії: дефіцит антитромбіну, протеїну С і S, гепарин-кофактора Н, дефіцит фактора ХІІ, дис- і гіпоплазміногенемія, дісфібріногенемія, дефіцит тканинного активатора плазміногену, Лейденовская мутація гена V фактора згортання крові.

Крім цих порушень в останні роки відносять до спадкових тромбофіліческіе станів гіпергомоцистеїнемію - стан, при якому через спадкового дефекту ензиму метилентетрагідрофолат-редуктази є ризик розвитку венозних і артеріальних тромбозів і в зв'язку з цим - втрата вагітності з можливим раннім розвитком еклампсії. Слід зазначити, що в одній з останніх публікацій відзначено, що гіпергомоцистеїнемія виявлена у 11% популяції європейців. На відміну від інших спадкових дефектів гемостазу при цій патології спостерігаються ранні втрати вагітності вже в I триместрі. При гіпергомоцистеїнемії досить ефективною профілактикою тромбозів є застосування фолієвої кислоти.

При виявленні вагітних з спадковими тромбофілії необхідна дуже уважна оцінка даних анамнезу сім'ї. При наявності в анамнезі у найближчих родичів тромбоемболічнихускладнень в молодому віці, при вагітності, при вживанні гормональної терапії, в тому числі, оральних контрацептивів, необхідно обстеження на спадкові дефекти гемостазу, при яких надзвичайно високий ризик тромбоемболічних ускладнень.

Антитромбін інактивує тромбін, фактори IXa, Xa, XIa і ХПА. Дефіцит альфа 1 антитромбіну високо тромбогенний і дає до 50% випадків тромбозів при вагітності. У зв'язку з гетерогенністю порушень частота розповсюдженості цього дефекту варіює від 1: 600 до 1: 5000.

Протеїн С інактивує фактори Va і VIIIa. Протеїн S діє як кофактор протеїну С, посилюючи його дію. Дефіцит протеїну С і S зустрічається з частотою 1: 500. Протеїн С при вагітності практично не змінюється, протеїн S знижується в другій половині вагітності і повертається до норми незабаром після пологів. Тому, якщо визначення протеїну S буде проводитися при вагітності, можна отримати помилково-позитивні результати.

В останні роки багато публікацій про тромбофилии внаслідок мутації гена V фактора, це - так звана Лейденовская мутація. В результаті цієї мутації протеїн С не впливає на V фактор, що і веде до тромбофілії. Цю патологію находяту 9% європейської популяції. Ця мутація повинна бути підтверджена дослідженням ДНК для фактора V Leiden. Частота народження Лейденовской мутації значно варіює. Так, за даними шведських дослідників, частота розповсюдженості цього дефекту гемостазу серед вагітних з тромбозами склала від 46 до 60%, в той час як в Англії - тільки 14% і в Шотландії - 8%.