Діагностика приглухуватості у дітей

Виявити втрату слуху та глухоту у дорослих досить легко. Більшість методів, які вони використовують, базуються на реакціях суб'єкта на звуки певних тонів і частот, а також на мовлення, що подається камертоном або через навушники. Крива, отримана на основі цих суб'єктивних реакцій, характеризує стан слухової функції. Однак ці так звані психофізичні методи можна використовувати у дітей не раніше 4-5 років: у більш ранньому віці дитина, як правило, не здатна дати правильну відповідь. Тим часом саме в цьому та навіть більш ранньому віці існує нагальна потреба у виявленні втрати слуху, оскільки вона найтісніше пов'язана з розвитком мовленнєвої функції та інтелекту дитини.

Відомо, що 80% порушень слуху трапляються у дітей у віці 1-2 років. Основна проблема полягає в тому, що пізня діагностика втрати слуху призводить до несвоєчасного лікування, а отже, до пізньої реабілітації, затримки розвитку мовлення у дитини. Сучасні концепції сурдопедагогічної роботи та слухопротезування базуються на більш ранньому початку навчання. Оптимальним віком вважається 1-1,5 роки, але якщо цей час пропущено, що трапляється з кожною третьою дитиною, то навчити мовленню набагато складніше, і дитина має більший шанс стати глухонімою. У цій багатогранній проблемі одним із найважливіших питань є рання діагностика втрати слуху, що є сферою діяльності педіатра та отоларинголога. Донедавна це завдання залишалося майже нерозв'язною проблемою. Основна складність полягає в необхідності проведення об'єктивного дослідження, заснованого не на відповідях дитини, а на інших критеріях, що не залежать від її свідомості.

Метод безумовних відповідей

Перша група таких методів проста, але, на жаль, дуже неточна. Слух визначається на основі виникнення безумовних рефлексів у відповідь на звукове подразнення. На основі різноманітних реакцій (почастішання серцевих скорочень, пульсу, дихальних рухів, рухових та вегетативних реакцій) опосередковано судять про те, чи чує дитина чи ні. Деякі наукові дослідження показують, що навіть плід приблизно з 20 тижнів реагує на звуки зміною ритму серцевих скорочень. Дуже цікаві дані, які свідчать про те, що ембріон краще чує частоти мовної зони. На цій підставі робиться висновок про можливу реакцію плода на мову матері та початок розвитку психоемоційного стану дитини під час вагітності.

Основним контингентом для використання методу безумовної реакції є новонароджені та немовлята. Дитина, що чує, повинна реагувати на звук одразу після народження, вже в перші хвилини життя. Для дослідження використовуються різні джерела звуку: звукові іграшки, попередньо відкалібровані звукометром, брязкальця, музичні інструменти, прості прилади - звукові реактометри, іноді вузькосмуговий та широкосмуговий шум. Інтенсивність звуку різна, загальний принцип полягає в тому, що чим старша дитина, тим менша інтенсивність звуку потрібна для виявлення реакції. Так, у 3 місяці реакцію викликає інтенсивність 75 дБ, у 6 місяців - 60 дБ, у 9 місяців достатньо 40-45 дБ, щоб викликати реакцію у дитини, що чує. Дуже важливо провести та правильно інтерпретувати результати методу: дослідження слід проводити за 1-2 години до годування, оскільки пізніше реакція на звуки знижується. Рухова реакція може бути хибною, тобто не на звуки, а просто на наближення лікаря або рухи його рук, тому кожного разу слід робити деякі паузи. Для виключення хибнопозитивних реакцій достовірною можна вважати дво- або триразову ідентичну відповідь. Використання спеціально обладнаного ліжка для перевірки слуху усуває багато помилок у визначенні безумовної реакції.

Найпоширенішими та вивченими типами безумовних реакцій є кохлеопальпебральний (миготіння у відповідь на звуки) та кохлеопапілярний рефлекси (розширення зіниць), рухові орієнтаційні рефлекси та порушення ритму гальмування смоктального рефлексу. Деякі реакції можна об'єктивно зареєструвати, такі як зміни просвіту судин (плетизмографія), серцевого ритму (ЕКГ) тощо. Які позитивні сторони цієї групи методів? Вони прості, доступні в будь-яких умовах, а тому можуть широко використовуватися в медичній практиці неонатолога та педіатра. Однак слід враховувати й їхні недоліки. По-перше, висока інтенсивність звуку та суворе дотримання правил дослідження необхідні для виключення хибнопозитивних реакцій, головним чином при односторонній втраті слуху. Таким чином, можна уточнити лише одне питання: чи чує дитина (не характеризуючи ступінь втрати слуху та її характер). Хоча це також надзвичайно важливо. За допомогою цієї методики можна спробувати визначити здатність локалізувати джерело звуку, яка зазвичай розвивається у дітей вже в 3-4 місяці.

Група методів безумовних рефлексів може бути широко використана в практичній роботі для скринінгової діагностики, особливо в групах ризику. По можливості всі новонароджені та немовлята в пологовому будинку повинні проходити такі обстеження та консультації, але обов'язковими вони вважаються лише для так званих груп ризику втрати слуху та глухоти. До них належать:

• причини, що впливають на слухову функцію плода під час вагітності (вроджена втрата слуху та глухота ); токсикоз, загроза викидня та передчасних пологів, резус-конфлікт між матір'ю та плодом, нефропатія, пухлини матки, захворювання матері під час вагітності, насамперед краснуха, грип, лікування ототоксичними препаратами;
• патологічні пологи: передчасні, стрімкі, затяжні із застосуванням щипців, кесарів розтин, часткове відшарування плаценти тощо;
• патологія раннього неонатального періоду: гіпербілірубінемія, пов'язана з гемолітичною хворобою новонароджених, недоношеністю, вродженими вадами розвитку тощо;
• У немовлячому та ранньому дитинстві до факторів ризику належать: перенесений сепсис, гарячковий стан після пологів, вірусні інфекції (краснуха, вітряна віспа, кір, паротит, грип), менінгоенцефаліт, ускладнення після вакцинації, запальні захворювання вуха, черепно-мозкова травма, лікування ототоксичними препаратами тощо.

Материнський анамнез

Материнський анамнез відіграє важливу роль у первинній оцінці стану слуху дитини з підозрою на спадкову втрату слуху. Під час опитування батьків дитини віком до 4 місяців з'ясовується, чи будить сплячу дитину несподівані гучні звуки, чи здригається вона чи плаче: для цього віку типовий рефлекс Моро. Він проявляється у розведенні та зведенні рук (стискальний рефлекс) та розтягуванні ніг при сильній звуковій стимуляції.

Для приблизного виявлення порушень слуху використовується вроджений смоктальний рефлекс, який відбувається в певному ритмі (подібно до ковтання). Зміна цього ритму при впливі звуку зазвичай виявляється матір'ю, це свідчить про наявність у дитини слуху. Звичайно, всі ці орієнтаційні рефлекси краще визначаються батьками. Ці рефлекси характеризуються швидким згасанням, це означає, що при частому повторенні рефлекс може перестати відтворюватися; з 4 до 7 місяців дитина зазвичай робить спроби повернутись у бік джерела звуку, тобто вже визначає його локалізацію, у 7 місяців вона диференціює певні звуки, реагує, навіть якщо не бачить джерела, до 12 місяців починаються спроби мовленнєвих реакцій (воркування).

Фактори ризику відіграють надзвичайно важливу роль у ранній діагностиці втрати слуху, а отже, і на початку лікування або сурдоосвіти. Слід зазначити, що втрата слуху та глухота серед новонароджених відзначається в середньому у 0,3%, а в групах ризику вона зростає майже у 5 разів.

Метод умовно-рефлекторних реакцій

Друга група методів базується на використанні умовно-рефлекторних реакцій. Для цього необхідно спочатку виробити орієнтовну реакцію не лише на звук, а й на інший подразник, що підсилює звук. Так, якщо поєднати годування з гучним звуком (наприклад, дзвіночком), то через 10-12 днів смоктальний рефлекс виникатиме лише у відповідь на звук.

Існує безліч методів, заснованих на цій закономірності, змінюється лише характер підкріплення. Іноді як підкріплення використовуються больові подразники, наприклад, звук поєднується з уколом або сильним струменем повітря, спрямованим в обличчя. Такі звукові підсилювальні подразники викликають захисну реакцію (досить стійку) і використовуються переважно для виявлення загострення у дорослих, але не можуть використовуватися у дітей з гуманних міркувань. У зв'язку з цим у дітей використовуються модифікації методу умовних рефлексів, засновані не на захисній реакції, а навпаки, на позитивних емоціях та природному інтересі дитини. Іноді як таке підкріплення використовується їжа (цукерки, горіхи), але це не нешкідливо, особливо при великій кількості повторень, коли необхідно виробити рефлекси на різні частоти. Саме тому цей варіант більше застосовний до дресированих тварин у цирку. Основним методом, який зараз використовується в клініці, є ігрова аудіометрія, де як підкріплення використовується природна цікавість дитини. У цих випадках звукова стимуляція поєднується з показом картинок, слайдів, відео, рухомих іграшок (наприклад, залізниці) тощо.

Методика: дитину поміщають у звукоізольовану та ізольовану камеру. На вухо, яке обстежують, кладуть навушники, підключені до якогось джерела звуку (аудіометра). Лікар та записуюча апаратура знаходяться поза камерою. На початку обстеження у вухо відтворюють звуки високої інтенсивності, дитина повинна почути їх заздалегідь, рука дитини кладеться на кнопку, яку мама або асистент натискає, коли подається звуковий сигнал. Після кількох вправ дитина зазвичай засвоює, що поєднання звуку та натискання кнопки призводить або до зміни картинок, або до продовження відеофільму, іншими словами, до продовження гри - і потім самостійно натискає кнопку, коли з'являється звук.

Поступово інтенсивність вироблюваних звуків зменшується. Таким чином, умовно-рефлекторні реакції дозволяють виявити:

• одностороння втрата слуху;
• визначити пороги сприйняття;
• надають частотну характеристику порушень слухової функції.

Обстеження слуху за допомогою цих методів вимагає певного рівня інтелекту та розуміння з боку дитини. Багато що також залежить від уміння встановити контакт з батьками, кваліфікації та вмілого підходу до дитини з боку лікаря. Однак усі зусилля виправдані тим, що вже з трирічного віку в багатьох випадках можна провести обстеження слуху та отримати повну характеристику стану її слухової функції.

Об'єктивні методи вивчення слухової функції

До об'єктивних методів вивчення слухової функції належить вимірювання акустичного імпедансу, тобто опору, який чинить звукопровідний апарат звуковій хвилі. За нормальних умов він мінімальний; на частотах 800-1000 Гц майже вся звукова енергія досягає внутрішнього вуха без опору, і акустичний імпеданс дорівнює нулю (тимпанограма А). Однак при патологіях, пов'язаних з погіршенням рухливості барабанної перетинки, слухових кісточок, вікон лабіринту та інших структур, частина звукової енергії відбивається. Це вважається критерієм зміни величини акустичного імпедансу. У зовнішній слуховий прохід герметично вводять датчик імпедансметра, і в замкнуту порожнину подають звук постійної частоти та інтенсивності, який називають зондуванням.

Використовуються три тести: тимпанометрія, статична податливість та поріг акустичного рефлексу. Перший тест дає уявлення про рухливість барабанної перетинки та тиск у порожнинах середнього вуха, другий дозволяє диференціювати жорсткість ланцюга слухових кісточок, а третій, заснований на скороченні м'язів середнього вуха, дозволяє диференціювати пошкодження звукопровідного апарату від пошкодження звукосприймального апарату. Дані, отримані під час акустичної імпедансометрії, реєструються у вигляді різних кривих на тимпанограмах.

Акустична імпедансометрія

Існують деякі особливості, які слід враховувати при проведенні акустичної імпедансометрії в дитячому віці. У дітей першого місяця життя дослідження не становить великих труднощів, оскільки його можна проводити під час досить глибокого сну, що настає після чергового годування. Основна особливість у цьому віці пов'язана з частою відсутністю акустичного рефлексу. Тимпанометричні криві реєструються досить чітко, хоча спостерігається великий розкид амплітуди тимпанограми, іноді вони мають двопікову конфігурацію. Акустичний рефлекс можна визначити приблизно з 1,5-3 місяців. Однак слід враховувати, що навіть у стані глибокого сну дитина робить часті ковтальні рухи, і запис може бути спотворений артефактами. Саме тому дослідження слід повторювати для достатньої достовірності. Також необхідно враховувати можливість помилок акустичної імпедансометрії через податливість стінок зовнішнього слухового проходу та зміни розмірів слухової труби під час крику або плачу. Звичайно, в цих випадках можна використовувати анестезію, але це призводить до підвищення порогів акустичного рефлексу. Можна вважати, що тимпанограми стають надійними, починаючи з 7-місячного віку; вони дають достовірне уявлення про функцію слухової труби.

Загалом, акустична імпедансометрія є цінним методом об'єктивного дослідження слуху у немовлят та дітей раннього віку.

Метод реєстрації потенціалу ретроаурикулярного м'яза також має деякі переваги: використовуючи його, можна обійтися без застосування седативних препаратів і визначити втрату слуху переважно на низьких частотах до 100 Гц,

Розробка та впровадження в клінічну практику методу об'єктивного визначення слухових викликаних потенціалів за допомогою комп'ютерної аудіометрії призвели до справжньої революції у вивченні слуху у дітей. Вже на початку 20 століття, з відкриттям електроенцефалографії, стало зрозуміло, що у відповідь на звукове подразнення (стимуляцію), електричні реакції (викликані слухові потенціали) виникають у різних відділах звукового аналізатора: равлиці, спіральному ганглії, ядрах стовбура мозку та корі головного мозку. Однак зареєструвати їх не вдавалося через дуже малу амплітуду хвилі відповіді, яка була меншою за амплітуду постійної електричної активності мозку (бета-, альфа-, гамма-хвилі).

Лише з впровадженням електронно-обчислювальної техніки в медичну практику стало можливим накопичувати в пам'яті машини окремі, незначні реакції на серію звукових подразників, а потім підсумовувати їх (сумарний потенціал). Подібний принцип використовується в об'єктивній комп'ютерній аудіометрії. У вухо подаються кілька звукових подразників у вигляді клацань, машина запам'ятовує та підсумовує реакції (якщо, звичайно, дитина чує), а потім представляє загальний результат у вигляді кривої. Об'єктивна комп'ютерна аудіометрія дозволяє проводити тестування слуху в будь-якому віці, навіть у плода з 20 тижнів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Електрокохлеографія

Щоб отримати уявлення про локалізацію ураження звукового аналізатора, від якого залежить втрата слуху (топічна діагностика), використовуються різні методи. Електрокохлеографія використовується для вимірювання електричної активності равлики та спірального ганглія. Електрод, за допомогою якого реєструються електричні реакції, встановлюється в області стінки зовнішнього слухового проходу або на барабанній перетинці. Це проста та безпечна процедура, але реєстровані потенціали дуже слабкі, оскільки равлик розташований досить далеко від електрода. За необхідності барабанну перетинку проколюють електродом і розміщують безпосередньо на мисовій стінці барабанної порожнини поблизу равлики, тобто місця генерації потенціалів. У цьому випадку їх набагато легше виміряти, але така транстимпанальна ЕКГ не отримала широкого застосування в педіатричній практиці. Наявність спонтанної перфорації барабанної перетинки значно полегшує ситуацію. ЕКГ є досить точним методом і дає уявлення про пороги слуху, допомагає в диференціальній діагностиці кондуктивної та сенсоневральної приглухуватості. До 7-8 років її проводять під загальним наркозом, у старшому віці – під місцевим знеболювальним.

Таким чином, ЕКГ дає можливість скласти уявлення про стан волоскового апарату равлики та спірального ганглія. Вивчення стану глибших відділів звукового аналізатора проводиться шляхом визначення коротко-середньо- та довголатентних слухових викликаних потенціалів. Річ у тім, що реакція на звукове подразнення кожного відділу відбувається трохи пізніше за часом, тобто має свій більш-менш тривалий латентний період. Природно, що реакція з боку кори головного мозку відбувається останньою, і довголатентні потенціали є саме їхньою характеристикою. Ці потенціали відтворюються у відповідь на звукові сигнали достатньої тривалості та навіть відрізняються тональністю.

Латентний період коротколатентності – стовбурові потенціали тривають від 1,5 до 50 мг/с, коркові – від 50 до 300 мг/с. Джерелом звуку є звукові клацання або короткі тональні посилки, що не мають тонального забарвлення, що подаються через навушники, кістковий вібратор. Також можливе дослідження за допомогою динаміків у вільному звуковому полі. Активні електроди розміщуються на соскоподібному відростку, прикріплюються до частки або фіксуються в будь-якій точці черепа. Дослідження проводиться в звукоізольованій та електроекранованій камері, у дітей віком до 3 років – у стані медикаментозного сну після введення діазепаму (Реланіуму) або 2% розчину хлоралгідрату ректально в дозі, що відповідає масі тіла дитини. Дослідження триває в середньому 30-60 хвилин у положенні лежачи.

В результаті дослідження реєструється крива, що містить до 7 позитивних та негативних піків. Вважається, що кожен з них відображає стан певного відділу звукового аналізатора: I - слуховий нерв, II-III - ядра завитка, трапецієподібне тіло, верхні оливи, IV-V - латеральні петлі та верхній бугорок, VI-VII внутрішнє колінчасте тіло.

Звичайно, існує велика варіабельність у реакціях на викликані слухові потенціали з короткою латентністю не лише в дослідженнях слуху у дорослих, але й у кожній віковій групі. Те саме стосується і викликаних слухових потенціалів з довгою латентністю – для отримання точної картини стану слуху дитини та розташування ураження необхідно враховувати багато факторів.

Електрофізіологічні методи визначення слухової функції залишаються найважливішим, а іноді й єдиним варіантом такого дослідження слуху у новонароджених, немовлят та дітей раннього дитинства, і в даний час набувають дедалі більшого поширення в медичних закладах.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Акустична емісія

Буквально нещодавно в практику дослідження слуху у дітей було впроваджено новий метод – реєстрацію затримки викликаної акустичної емісії равлики. Йдеться про надзвичайно слабкі звукові коливання, що генеруються равликою, їх можна зареєструвати в зовнішньому слуховому проході за допомогою високочутливого та малошумного мікрофона. По суті, це «відлуння» звуку, що подається у вухо. Акустична емісія відображає функціональну здатність зовнішніх волоскових клітин кортієвого органу. Метод дуже простий і може бути використаний для масових обстежень слуху, починаючи з 3-4-го дня життя дитини, дослідження займає кілька хвилин, а чутливість досить висока.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Вивчення слуху при шепотній та розмовній мові

У дітей старшого віку, починаючи з 4-5 років, для дослідження слуху використовуються ті ж методи, що й у дорослих. Однак, навіть у цьому випадку необхідно враховувати деякі особливості дитячого віку.

Таким чином, обстеження слуху пошепки та розмовної мови дуже просте, але необхідно дотримуватися точних правил його проведення, щоб отримати правильне судження про стан слухової функції дитини. Знання цього методу особливо важливе для педіатра, оскільки його можна проводити самостійно, а виявлення будь-якої втрати слуху вже є підставою для направлення до спеціаліста. Крім того, при обстеженні за допомогою цього методу слід враховувати деякі особливості психологічної природи дітей.

Перш за все, дуже важливо, щоб між лікарем і дитиною встановилася довіра, інакше дитина не відповідатиме на запитання. Краще зробити діалог грою за участю одного з батьків. Спочатку можна звернутися до дитини та певною мірою зацікавити її, наприклад, питанням: «Цікаво, чи почуєш ти те, що я зараз скажу дуже тихим голосом». Зазвичай діти щиро радіють, якщо можуть повторити слово, і охоче включаються в процес обстеження. І, навпаки, засмучуються або замикаються в собі, якщо не чують слів з першого разу. Саме тому необхідно починати обстеження дітей з близької відстані, а лише потім збільшувати. Друге вухо зазвичай заглушають, щоб запобігти переслуховуванню. У дорослих все просто: використовується спеціальна брязкальце. У дітей її використання зазвичай викликає страх, тому заглушення викликається натисканням на козелок і погладжуванням його, це краще робити батькам. Слова, що пропонуються для повторення, не є довільними, оскільки зазвичай, якщо переважають високі фонеми, вони чуються краще і з більшої відстані. З цієї точки зору краще використовувати спеціальні таблиці, що містять згруповані слова за ознакою тональності та підібрані з урахуванням інтересів та інтелекту дитини.

Гострота слуху визначається відстанню, з якої ці слова сприймаються впевнено (високі тони до 20 м у шепотному мовленні, низькі тони - від 6 м). Слова вимовляються завдяки запасу повітря (що залишається в легенях після нормального видиху), щоб забезпечити приблизно однакову інтенсивність звучання, багаторазово, аж до повного повторення.

Дослідження слуху за допомогою шепотного та розмовного мовлення з використанням таблиць, складених зі слів з переважно низькими та високими тонами, вже дає лікарю деякі можливості для диференціальної діагностики пошкодження звукопровідного та звукосприймального апарату. Великі можливості надає дослідження слуху за допомогою камертонів, яке цілком доступне педіатру. Камертони були винайдені на початку 18 століття як музичні інструменти. Вони є джерелами чистого низького або високого тону. Класичний набір камертонів дозволяє досліджувати слух по всій чутній тональній шкалі від 16 до 20 000 Гц. Однак для практичних цілей цілком достатньо використовувати два камертони: низькочастотний та високочастотний. Низькочастотний камертон використовують для дослідження слуху через повітря (повітряна проникність) та через кістку, розміщуючи його на соскоподібному відростку (кісткова провідність). Високочастотний камертон використовують лише для визначення слуху через повітря. Це пов'язано з тим, що повітряна провідність у нормі вдвічі довша за кісткову, і високочастотні звуки з малою амплітудою легко обходять голову дитини під час обстеження, потрапляючи в інше вухо (переслуховування другим вухом). Саме тому обстеження слуху через кістку за допомогою високочастотного камертона може дати хибнопозитивний результат. З 4-5 років дитина добре розуміє, чого від неї хочуть, і зазвичай дає достовірні відповіді. Камертон приводиться в рух стисканням його гілок або легким ударом по них, тривалість звуку визначається даними паспорта камертона. Під час обстеження обидві гілки камертона розміщуються в площині вушної раковини, щоб виключити адаптацію, його час від часу відводять і повертають до вуха. Зменшення тривалості сприйняття камертона з низькими тонами свідчить про ураження звукопровідності з високими тонами - еуфонію. Це важливий висновок, який може зробити лікар. Однак використання камертона (К) для сприйняття його через повітря та кістку значно розширює наші можливості в цьому плані.

Щоб краще зрозуміти складний взаємозв'язок між повітряною та кістковою провідністю, необхідно пам'ятати наступне: якщо дитина погано чує звук під час повітряної провідності, це може бути пов'язано з двома варіантами. Перший: якщо є захворювання, що порушують звукопровідність (сірчаста пробка, перфорація барабанної перетинки, розрив ланцюжка слухових кісточок тощо). Однак, якщо звукопровідний апарат збережений і добре проводить звук, а пошкоджені лише рецепторні клітини (другий варіант), результат буде однаковим: дитина погано чутиме, повітряна провідність скоротиться.

Таким чином, зниження повітропровідності може свідчити про пошкодження звукопровідного або звукосприймального апарату.

З кістковою провідністю ситуація інша. Практично немає захворювань, що супроводжуються зниженням кісткової провідності, тому скорочення кісткової провідності може бути пов'язане лише з пошкодженням звукосприймального апарату. Таким чином, значення кісткової провідності є характеристикою стану рецепторної функції. Виходячи з цих понять, легко зрозуміти дослід Рінне, в якому порівнюється повітряна та кісткова провідність. У нормі дитина чує через повітря приблизно вдвічі більше, ніж через кістку, наприклад, через повітря - 40 сек, а через кістку - 20 сек, це позначається як позитивний Рінне. Скорочення сприйняття через повітря (наприклад, на 30 сек) при збереженні його сприйняття через кістку (або навіть деякому подовженні) свідчить про пошкодження звукосприймального апарату (Рінне стає негативним). Одночасне скорочення кісткової та повітряної провідності свідчить про захворювання звукосприймального апарату (Рінне залишається позитивним). Тепер зрозумілий і дослід Швабаха, в якому порівнюється кісткова провідність дитини та лікаря (природно, якщо в останнього нормальний слух). «Скорочений» Швабах свідчить про пошкодження звукосприймального апарату. Ці експерименти легкодоступні для проведення педіатром і можуть дати принципово важливу інформацію про стан слуху дитини на майбутнє.

Аудіометрія з порогом чистого тону

Тонова порогова аудіометрія є основним методом дослідження слуху у дорослих. У дитячому віці її можна використовувати приблизно з 5-річного віку. Метою аудіометрії є визначення порогів, тобто мінімальної інтенсивності звуку, яку сприймає пацієнт. Ці дослідження можна проводити у всьому діапазоні чутних частот (зазвичай від 125 до 8000 Гц) і таким чином, в результаті відповідей випробуваного, отримати повну кількісну (в дБ) та якісну (в Гц) характеристику втрати слуху для кожного вуха окремо. Ці дані фіксуються графічно у вигляді кривих (аудіограм). Дослідження найкраще проводити в звукоізольованій камері або тихому приміщенні за допомогою спеціальних приладів – аудіометрів. Залежно від цілей (практичні, дослідницькі), вони можуть бути різного ступеня складності. Для прикладних завдань цілком достатньо дослідження з використанням скринінгових, поліклінічних та клінічних аудіометрів. Вони використовуються для визначення кісткової та повітряної провідності.

Звичайно, добре, коли дитина, поміщена в звукоізольовану камеру (неприємний, але, на жаль, загальноприйнятий термін), поводиться спокійно. Однак це далеко не завжди так, і часто супроводжується страхом. Саме тому краще розмістити його туди разом з одним із батьків або помічником. Кімната для перевірки слуху повинна мати затишний вигляд, картинки, іграшки. Іноді рекомендується проводити перевірку слуху одночасно кільком дітям, це їх заспокоює.

Аудіометрію краще проводити вранці, невдовзі після сніданку; обстеження зазвичай починається з визначення слуху на вусі, яке краще чує. Однак у примхливих дітей з тяжкою втратою слуху іноді необхідно спочатку обстежити вухо, яке гірше чує. У дорослих визначення функції слуху починається з невеликих підпорогових інтенсивностей. Дітям краще спочатку подавати інтенсивний тон, а потім поступово знижувати його до порогу, щоб вони краще розуміли завдання обстеження.

Пороги повітряної провідності визначаються шляхом подачі звуку через навушники. При дослідженні кісткової провідності на соскоподібний відросток розміщують спеціальний вібратор. Точне визначення кісткової провідності ускладнюється тим, що звук досягає обох лабіринтів через кістки черепа, а деякі звуки потрапляють також у зовнішній слуховий прохід. При великій різниці у слуху може виникати перехресне прослуховування з краще чуючим вухом, і лікар отримує хибні дані. Щоб усунути це, краще чуюче вухо приглушують, як би маскуючи його спеціально поданим інтенсивним шумом. Це необхідно зробити, щоб виключити серйозні діагностичні помилки, що спотворюють загальну картину слуху дитини. Дані, отримані під час тональної аудіометрії, записуються на аудіограму за допомогою загальноприйнятих символів: праве вухо (ооо), ліве вухо (ххх), повітряна провідність суцільною лінією, а кісткова провідність пунктирною лінією.

Окрім тональної аудіометрії, за необхідності в дитячому віці можуть бути використані такі дослідження, як надпорогова, мовленнєва та ультразвукова аудіометрія.

Тональна аудіометрія визначає найслабший звук, який починає чути людина з вадами слуху. Якщо звук поступово і далі посилюється, більшість пацієнтів відзначатимуть таке ж поступове посилення сприйняття. Однак деякі пацієнти раптово відчувають різке збільшення гучності на певному рівні. Так, розмовляючи з людиною з вадами слуху, вона часто просить повторити фрази, але раптово, з невеликим підвищенням голосу, каже: «Не потрібно так кричати, я і так все чую». Іншими словами, у цих пацієнтів спостерігається прискорене збільшення гучності, і це явище називається феноменом прискореного збільшення гучності. Це явище зустрічається у пацієнтів з локальним ураженням волоскового апарату равлика. Воно має велике діагностичне значення і його слід особливо враховувати при виборі слухових апаратів. Сучасні аудіометри зазвичай оснащені для проведення надпорогових тестів.

Аудіометрія мовлення

Мовленнєва аудіометрія – це передовий метод дослідження з використанням шепоту та розмовної мови. Її особливою перевагою є характер дослідження. Адже сприйняття мовлення є одним з основних для інтелектуального розвитку дитини. Саме тому мовленнєва аудіометрія знайшла широке застосування як прогностичний метод для роботи викладача глухих, при операціях з покращення слуху, підборі слухових апаратів, перенавчанні тощо.

Окремі слова або фрази передаються з магнітофона через навушники або встановлені в кімнаті динаміки (вільне звукове поле). Дитина повторює текст, що передається їй, у мікрофон, а лікар записує відповіді. Зазвичай визначаються такі параметри: поріг розпізнавання звуку (у дБ), поріг початкової розбірливості мовлення (20% слів нормальні при інтенсивності 25 дБ); 100% слів зазвичай розуміються при 45 дБ. Як ми вже згадували, на магнітофон записуються мовленнєві таблиці, що включають деякі слова або фрази, вибрані з акустично однорідних звуків.

Ці таблиці не завжди застосовні для обстеження слуху у дітей з вадами слуху та глухих дітей, оскільки словниковий запас таких дітей значно бідніший. Для них існує спеціально підібраний словниковий та фразовий матеріал, доступний для розуміння дитиною з вадами слуху.

Таким чином, мовленнєва аудіометрія має такі переваги перед традиційним дослідженням шепотного та розмовного мовлення: текст і дикція дослідника постійні, гучність мовлення можна регулювати, а втрату слуху можна визначити не в метрах, а в децибелах.

У деяких випадках ультразвукова аудіометрія може бути використана після 6-7 років. Дослідження російських вчених показали, що вухо сприймає звук не лише в діапазоні чутного спектру до 20 000 Гц, але й значно вище, але лише через кістку. Збереження такого резерву равлики, не виявленого на звичайній аудіограмі, свідчить про певні перспективи використання слухових апаратів, а також операцій, що покращують слух (отосклероз). Для більшості дітей верхня межа слуху становить не 200 кГц, а лише 150 кГц.

Сучасні електрофізіологічні методи дослідження слуху, подібні до ультразвукового дослідження, використовуються не лише в отоларингології, але й значною мірою неврологами, нейрохірургами та іншими спеціалістами. Вони відіграють важливу роль у топічній діагностиці внутрішньочерепної патології: при пухлинах стовбура мозку та скроневої частки, стовбуровому енцефаліті мозку, скроневій епілепсії тощо.