Гострий ларингіт (несправжній круп) у дітей

Гострий ларингіт у дітей (синоніми: круп, помилковий круп, стеноз гортані, стенозуючий ларингіт, підголосовий ларингіт, гострий обструктивний ларингіт) через малі розміри гортані швидко поширюється в підголосовий простір, який характеризується сприятливими умовами для розвитку запально-набрякового процесу через те, що в цій ділянці у дітей віком до 6-7 років є пухка сполучна тканина, в якій розвиваються набряково-інфільтративні процеси, характерні для підголосового ларингіту.

Гострий ларингіт і ларинготрахеїт – це гостре запалення слизової оболонки гортані та трахеї.

Гострий стенозуючий ларингіт – це ларингіт із запальним набряком слизової оболонки та підслизової клітковини підголосової ділянки гортані, внаслідок чого звужується просвіт гортані або гортані та трахеї.

Ця форма захворювання гортані часто супроводжується рефлекторними спазмами гортані, що проявляється обструкцією дихальних шляхів (стеноз гортані), дуже схожою за своєю клінічною картиною на дихальну недостатність при дифтерії, звідси й назва цього стану - помилковий круп. За даними французького дитячого отоларинголога Мулонжа, приблизно 85-90% випадків дихальної недостатності при гострому банальному ларингіті у дітей викликані підголосовим ларингітом. В. Е. Остапкович під час епідемії грипу, що лютувала в Росії в 1952 році, повідомив про 80% підголосових ларингітів, що виникли у хворих на грип. Підголосовий ларингіт найчастіше виникає у дітей віком 2-3 років. За даними румунського отоларинголога Н. Костінеску, у 21% випадків підголосовий ларингіт спостерігався у немовлят, у 52% - у дітей віком 1-3 роки, у 18% - у дітей віком 3-6 років, а в 9% - після 6 років.

Гострий ларингіт (хибний круп) у дітей: код за МКХ-10

• J04 Гострий ларингіт та трахеїт.
• J04.0 Гострий ларингіт.
• J04.4 Гострий ларинготрахеїт.
• J05.0 Гострий обструктивний ларингіт (круп).

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Найвища частота гострого ларингіту спостерігається у дітей віком від 6 місяців до 2 років. У цьому віці він спостерігається у 34% дітей з гострим респіраторним захворюванням.

[ 3 ], [ 4 ]

Причини гострого ларингіту у дітей

Етіологія гострого ларингіту переважно вірусна. Провідну етіологічну роль відіграють віруси парагрипу, переважно 1 типу, далі йдуть віруси парагрипу, віруси грипу, переважно типу B, аденовіруси. Рідше зустрічаються віруси простого герпесу та кору. Бактеріальна інфекція відіграє меншу роль в етіології гострого ларингіту, але, як правило, призводить до більш тяжкого перебігу. Основним збудником є Haemophilus influenzae (тип B), але це також можуть бути стафілокок, стрептокок групи А, пневмокок. У попередні роки, до обов'язкової вакцинації дітей проти дифтерії, основним збудником була дифтерійна паличка, що зараз стало рідкістю.

Підголосковий ларингіт виникає майже виключно в холодну пору року, в Росії частіше в період з жовтня по травень, він часто виникає як ускладнення гострого назофарингіту, аденоїдиту, грипу, кору, рідше вітряної віспи, кашлюку тощо. Згідно зі статистикою Ясської отоларингологічної клініки (Румунія), 64% випадків підголоскового ларингіту зумовлені грипом, а 6% - кором. Найчастіше підголосковий ларингіт виникає у дітей, які страждають на ексудативний діатез, спазмофілію, авітаміноз (рахіт), та у дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні.

Етіологічними факторами є вірус грипу, стафілокок, стрептокок та пневмокок. За даними В.Є. Остапковича (1982), вірус грипу служить своєрідним захисником, готуючи ґрунт для активації та розмноження загальної мікробіоти, провокуючи капілярит, ексудацію та утворення несправжніх плівок. Найважчі форми підголосового ларингіту спостерігаються при активації стафілококової інфекції, яка найчастіше викликає легеневі ускладнення з високою летальністю (у середині XX століття рівень смертності від стафілококового підголосового ларингіту, ускладненого пневмонією, досягав 50%).

Що викликає гострий ларингіт?

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми гострого ларингіту у дітей

Гострий ларингіт зазвичай розвивається на 2-3-й день гострої інфекції верхніх дихальних шляхів і характеризується хрипотою голосу. Гострий ларингіт супроводжується гучним «гавкаючим» кашлем. У легенях – провідні сухі свистячі хрипи, вони чуються переважно на вдиху. Дитина збуджена.

Гострий стенозуючий ларингіт характеризується тріадою симптомів – хрипотою, дзвінким «гавкаючим» кашлем та шумним диханням – ларингіальним стридором, який проявляється переважно інспіраторною задишкою. Крім того, можуть вислуховуватися сухі хрипи, переважно на вдиху. Дитина проявляє виражене занепокоєння, збуджена. Температурна реакція залежить від реактивності організму дитини та збудника гострого ларингіту. Так, при парагрипозній етіології та RS-вірусі температурна реакція помірна, при грипозній етіології – температура висока. Вдень інспіраторна задишка та тяжкість обструкції дихальних шляхів варіюються від майже повного зникнення до яскраво вираженої, але завжди максимально виражені вночі.

Симптоми підголосового ларингіту в більшості випадків типові та вражають переважно дітей, зовнішній вигляд яких до кризи не вказує на наявність будь-якого захворювання або чий анамнез вказує на наявність у них на даний момент симптомів риніту чи аденоїдиту. Як зазначалося вище, підголосовий ларингіт характеризується нападом помилкового крупа – особливою формою гострого підголосового ларингіту, що характеризується періодично виникаючими та більш-менш швидко минаючими симптомами гострого стенозу гортані;

Зустрічається переважно у дітей віком від 2 до 7 років, що характеризується раптовим початком; частіше виникає вночі, як правило, у раніше здорових дітей або тих, хто страждає на гострі респіраторні інфекції. Початок нападу вночі пояснюється тим, що в горизонтальному положенні збільшується набряк у підголосовому просторі та погіршуються умови для відхаркування слизу. Також відомо, що вночі підвищується тонус парасимпатичної нервової системи (блукаючого нерва), що призводить до посилення секреторної активності слизових залоз верхніх дихальних шляхів, включаючи гортань, трахею та бронхи.

При помилковому крупі дитина прокидається вночі з ознаками швидко наростаючої задухи, що супроводжується вираженим дихальним дистресом, що об'єктивно проявляється ознаками інспіраторної задишки - западанням яремної та надключичної ямок, міжреберних проміжків під час вдиху, ціанозом губ та носогубного трикутника, руховим неспокоєм. В. Г. Єрмолаєв описав респіраторний симптом, характерний лише для помилкового крупу, що полягає в тому, що між видихом та вдихом є часовий проміжок. Характерно, що цей симптом не спостерігається при справжньому крупі, при якому дихальні цикли йдуть один за одним безперервно без перерв, а вдих починається! Ще раніше видиху, а саме дихання шумне, стридорне. Під час нападу помилкового крупу звучність голосу зберігається, що свідчить про відсутність ураження голосових складок - ознака, не характерна для дифтерійного ларингіту. Одночасно виникає сухий, хрипкий, гавкаючий кашель.

Кашель є наслідком рефлекторного збудження кашльового центру та виникає як відображення захисного механізму, що запобігає накопиченню та сприяє відторгненню та вивільненню продуктів запалення (слизу, випавшего епітелію, кірок тощо) з гортані та нижніх дихальних шляхів. Розрізняють два типи кашлю: продуктивний (корисний) та непродуктивний (не корисний). Продуктивний кашель не слід пригнічувати, якщо він супроводжується секретом, запальним ексудатом, транссудатом та агентами, що потрапили в дихальні шляхи із зовнішнього середовища. У всіх інших випадках його називають непродуктивним, а іноді він викликає додаткове подразнення гортані.

Наявність хрипкого кашлю та дзвінкої мови є майже патогномонічною ознакою підголосового ларингіту. Вищезазначені явища можуть тривати від кількох хвилин до 2-3 годин; напад закінчується виділенням в'язкого мокротиння. Дитина прокидається вранці в нормальному стані. Напад може повторитися тієї ж ночі або наступної; в деяких випадках він не повторюється. Якщо є можливість провести непряму ларингоскопію, то під нормальними голосовими складками можна побачити гіперемовані, набряклі гребені; під час ларингоспазму голосові складки на видиху знаходяться в зімкнутому або майже зімкнутому стані, а на вдиху дещо розходяться, при цьому ширина дихальної щілини не перевищує 2 мм. Подібна картина спостерігається і при прямій ларингоскопії.

Температурна реакція під час нападу не виражена та дисоціюється прискореним пульсом. При двох-трьох нападах за ніч виникає велике навантаження на міокард, що може призвести до колапсу.

Серед можливих ускладнень найважчими є бронхопневмонія та ларинготрахеобронхіт, при яких прогноз для життя дуже серйозний.

Симптоми гострого ларингіту

Класифікація гострого ларингіту

Гострий ларингіт за етіологією поділяється на вірусний та бактеріальний, за стадією стенозу гортані – на компенсований ларингіт, субкомпенсований, декомпенсований та термінальний ларингіт. Крім того, за характером перебігу розрізняють неускладнений та ускладнений ларингіт, а також рецидивуючий ларингіт та низхідний. Останній виникає при дифтерійному ларингіті, коли запальний процес поширюється на слизову оболонку трахеї, бронхів та бронхіол.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Діагностика гострого ларингіту у дітей

Діагностика захворювання базується на клінічних даних, у разі стенозуючого ларингіту – на даних прямої ларингоскопії.

У разі гострого простого ларингіту лабораторні дослідження не потрібні.

При стенозуючому ларингіті визначається кислотно-лужний баланс крові та проводиться аналіз периферичної крові.

• Кислотно-лужний баланс крові на I стадії без суттєвих змін.
• На II стадії парціальний тиск кисню в крові помірно знижений, парціальний тиск вуглекислого газу не змінюється.
• У III стадії парціальний тиск кисню знижений, тиск вуглекислого газу підвищений, відзначається респіраторний або змішаний ацидоз. Знижується насичення киснем.
• У IV стадії, термінальній стадії, спостерігається виражений ацидоз. Насичення крові киснем різко знижене.

Діагноз встановлюється на підставі описаних вище клінічних ознак та даних прямої ларингоскопії. Хибний круп диференціюють від рефлекторного ларингоспазму, який виникає у дітей віком 2-3 років, є більш вираженим, але короткочасним, і не супроводжується запальними явищами, гавкаючим кашлем, але може супроводжуватися загальними судомами та ознаками спазмофілії. Банальний гострий ларингіт, на відміну від хибного крупу, характеризується певним тимчасовим розвитком дисфонії. Основною небезпекою у виникненні ларингоспазму є опущення дифтерії гортані, тому у всіх випадках обструктивного ларингіту слід виключити це інфекційне захворювання. Хибний круп відрізняється від дифтерійного крупу тим, що при останньому стеноз наростає поступово, так само як ознаки дифтерії поступово наростають, досягаючи повної афонії, а в гортані спостерігаються характерні дифтерійні бляшки, що поширюються на всі її відділи.

У диференціальній діагностиці також необхідно враховувати можливість наявності у дитини низки патологічних станів, які можуть проявлятися синдромом спазму гортані (вроджений стридор, вади розвитку гортані, ураження гортані при вродженому сифілісі, нейротоксикоз при тяжкій нефропатії, макроглосія, западання язика, вроджені пухлини гортані, ретрофарингеальний абсцес, папіломатоматоз гортані, пухлина середостіння, аденопатія, гіпертрофія тимуса, астматичний синдром, гостра пневмопатія).

Діагностика гострого ларингіту

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування гострого ларингіту у дітей

Терапія гострого ларингіту спрямована на запобігання стенозу гортані, а якщо він виник, то на відновлення прохідності гортані.

При гострому ларингіті необхідно пояснити батькам, що необхідно створити середовище, яке виключає негативні емоції, оскільки тривожність малюка може бути додатковим фактором, що сприяє виникненню та посилює стеноз гортані. Необхідно забезпечити пацієнту доступ свіжого повітря в кімнаті, де він знаходиться, та зволожувати повітря в кімнаті. Корисно давати хворій дитині теплі лужні напої (молоко з содою: 1/2 чайної ложки соди на 1 склянку молока, молоко з мінеральною водою «Боржомі»).

Як першу допомогу, напад помилкового крупа можна спробувати усунути шляхом альтернативної стимуляції інших чутливих нервових елементів. Наприклад, Г. Л. Назарова (1960) рекомендує натискати шпателем або чайною ложкою на корінь язика; виниклий блювотний рефлекс зазвичай знімає спазм голосової щілини. Іноді достатньо полоскотати чимось у носі, щоб викликати чхальний рефлекс.

Інші методи включають зігріваючі компреси на гортань і грудну клітку, гарячі ванни для ніг, гірчичники на грудну клітку та міжлопаткову область і на литкові м’язи, а також баночний компрес на спину. Деякі лікарі рекомендують будити дитину протягом наступних кількох ночей і давати їй підсолоджені напої, лужну мінеральну воду або фруктовий сік, щоб запобігти повторним нападам. У минулому столітті іпекакуану та апоморфін призначали per os у відхаркувальних дозах, а при сильному кашлі у дітей старшого віку – кодеїн та лібексин.

Протикашльові засоби застосовуються при непродуктивному кашлі. Їх поділяють на дві групи: препарати периферичної та центральної дії. При кашлі, спричиненому подразненням гортані (гострий катаральний ларингіт, підголосовий ларингіт, помилковий круп тощо), застосовують препарати у вигляді сиропів та льодяників (для маленьких дітей – у вигляді спеціальних паличок для смоктання, що мають пом’якшувальну дію). При кашлі, спричиненому подразненням трахеї та нижніх дихальних шляхів, застосовують інгаляції водних лікарських аерозолів та теплові процедури. Як протикашльові засоби центральної дії використовують морфіноподібні сполуки (кодеїн, фолкодин, носкапін, декстрометорфан, коделак, колдрін тощо) та речовини, що відрізняються за структурою від опіатів (лібексин, тусупрекс тощо). Одночасно призначають антигістамінні препарати (блокатори H1-рецепторів із седативними та холіолітичними властивостями), наприклад, дифенгідрамін (дифенгідрамін), який пригнічує кашель, пригнічуючи збудливість кашльового центру, та посилює ефект інших протикашльових засобів периферичної дії.

При набряку гортані, поряд з антигістамінними препаратами (дифенгідрамін, діазолін, супрастин), призначають глюкокортикоїди (дексамстазон, дексавен), а також спазмолітичні та седативні засоби (хлорид кальцію, глюконат кальцію, фенобарбітал тощо). Дітям старшого віку призначають ларингеальні спреї (5% розчин кокаїну гідрохлориду, розведений 1:200, змішаний з 3% розчином ефедрину гідрохлориду), а також інстиляції 0,1% розчину адреналіну. Для запобігання запаленню підголосової порожнини в перші дні призначають антибіотики в суміші з гідрокортизоном (500 000-1 000 000 МО пеніциліну + 150-200 мг кортизону щодня).

Як лікується гострий ларингіт (хибний круп)?

Який прогноз при гострому ларингіті у дитини?

Прогноз при гострому ларингіті та ларинготрахеїті сприятливий. При стенозуючому ларингіті також сприятливий, якщо лікування розпочато рано. Якщо лікування розпочато пізно, особливо в термінальній стадії, можливий летальний результат.