Обстеження живота

Для огляду та подальшого дослідження живота його необхідно достатньо оголити. Необхідно повністю оглянути пахову область. Пацієнт повинен лежати в зручному положенні. У кімнаті має бути тепло.

Огляд черевної порожнини

На шкірі живота можуть бути помітні так звані стрії (білуваті смужки при розтягуванні набряковою рідиною або червонувато-коричневі при гіперкортицизмі) та поверхневі вени, посилений розвиток яких пов'язаний з патологією печінки (коллатералі при портальній гіпертензії ).

Живіт бере участь в акті дихання, відсутність дихальних рухів характерна для гострого перитоніту. В епігастральній ділянці може бути помітна пульсація черевної аорти, рідше це викликано гіпертрофованим правим шлуночком серця.

Під час огляду оцінюється форма та симетрія обох половин живота. Живіт може бути збільшений через ожиріння, масивне газоутворення в кишечнику, асцит, вагітність, велику кісту яєчника, а іноді й збільшений жовчний міхур. Здуття та деформація живота, видимі під час зовнішнього огляду, можливі через наявність пухлин різної локалізації, збільшеної печінки, селезінки та нирок. Нормальна перистальтика тонкої кишки іноді видно крізь тонку черевну стінку. Грижі різної локалізації можуть викликати локальне випинання черевної стінки. Це стосується пупкової грижі, грижі білої лінії живота, а також стегнових та пахвинних гриж.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Пальпація живота

Важливо, щоб руки лікаря були теплими. Для розслаблення м’язів передньої черевної стінки пацієнт повинен зайняти зручне положення з низько опущеною головою та витягнутими вздовж тіла руками.

Поверхневу пальпацію починають обома руками, порівнюючи симетричні ділянки живота (біль, напруга м'язів тощо). Потім, поклавши всю долоню на живіт, лікар починає пальпувати живіт кінчиками пальців правої руки, починаючи з ділянок, найбільш віддалених від місця болю. При русі руки по поверхні живота точніше визначається напруга черевної стінки, грижові отвори, розбіжність м'язів черевної стінки, біль при пальпації окремих частин живота. Пальпація як один з основних методів фізикального обстеження органів черевної порожнини широко використовується з кінця минулого століття, коли в 1887 році російський клініцист В. П. Образцов вперше детально описав результати цілеспрямованої пальпації живота. «Пальпуючи живіт хворого в горизонтальному положенні, — пише В. П. Образцов, — я намацав трьома пальцями нижче пупка, по середній лінії, кишку у вигляді досить товстого, рухомого вгору і вниз, небурчачого циліндра, який цілком чітко можна було простежити праворуч і ліворуч, піднімаючись до підребер'я і зникаючи за ними. З такою ж ясністю та чіткістю... я також відчув два інші циліндри, що спускалися з боків, у напрямку вниз, з яких один, лівий, переходив у сигмоподібну ободову кишку, а інший, правий, — у сліпу кишку».

В. П. Образцов дає важливу методологічну пораду (яка є основою запропонованого ним методу дослідження органів черевної порожнини): покладіть руки зі злегка зігнутими пальцями по обидва боки від пупка та почніть рухати ними вгору-вниз разом із черевними стінками.

Цей метод безпосереднього фізикального обстеження називається «методичною глибокою ковзною пальпацією», оскільки він поєднує результати відчуття, отримані лікарем одночасно від статичної (контакт зі шкірою живота та стінкою органу) та динамічної (проникнення руки або пальців лікаря вглиб, натискання на підлеглий орган та ковзання) пальпації. Занурення пальців слід проводити поступово, під час кожного видиху пацієнта, що дозволяє максимально зменшити рефлекторне напруження м'язів живота та притиснення органу, що досліджується, до задньої стінки черевної порожнини: подальша пальпація відбувається рухами пальців, що здійснюються в напрямку, перпендикулярному до осі пальпованого органу. При здійсненні цих рухів необхідно рухати пальці разом зі шкірою живота та підлеглими тканинами. Пальпацію краще починати з найбільш доступного відділу – сигмоподібної кишки, потім переходити до сліпої, клубової, висхідної, низхідної, поперечної ободової кишок, пальпувати печінку, селезінку.

Сигмоподібну кишку можна пальпувати у всіх здорових людей, за винятком тих, у кого є великі жирові відкладення. Сигмоподібна кишка зазвичай пальпується як щільний, гладкий циліндр, товщиною приблизно з великий палець. Зазвичай вона безболісна, бурчання відсутнє.

Сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці як безболісний циліндр, товщиною з два пальці. Можлива також спроба пальпації інших відділів товстої кишки: висхідної, низхідної та поперечної ободової кишки. Найчастіше пальпація їх залишається неефективною. При більш щільному вмісті ці відділи кишки можна пальпувати як щільні тяжі.

Велику кривизну шлунка можна визначити як гребінь. Його виявляють пальпацією епігастральної області на різних рівнях. Пілорус пальпується праворуч від хребта у вигляді тяжа різної щільності. При патологічних змінах пілорус стає щільнішим і болючішим. Найчастіше відділи шлунка не пальпуються. Однак багато пацієнтів можуть відчувати не тільки біль в окремих ділянках епігастральної області під час пальпації, але й напругу м'язів черевної стінки (м'язового захисту), що характерно для виразки шлунка. Пальпація шлунка іноді дозволяє виявити пухлину.

Перкусія живота

Основна мета перкусії живота — визначити, якою мірою збільшення живота пов’язане з наявністю газу, рідини або щільного утворення. Тимпанічний звук характерний для здуття живота, пов’язаного з газоутворенням. Притуплення перкуторного звуку зазвичай відзначається при асциті. У цих випадках живіт часто збільшується в об’ємі, а перкуторний звук стає тупим у бічних відділах живота. При повороті пацієнта на бік з протилежного боку починає визначатися тимпаніт, що пов’язано з переміщенням рідини в нижні відділи черевної порожнини.

Пальпація прямої кишки проводиться за допомогою вказівного пальця, введеного в пряму кишку через анус ( пальцеве дослідження кишечника ). Це дозволяє встановити наявність геморою, пухлин у прямій кишці, а також пропальпувати передміхурову залозу, матку, яєчники та інфільтрати в черевній порожнині, що межує з прямою кишкою.

Аускультація живота

Перистальтика кишечника видає звуки, які можна почути, коли стетоскоп прикладають до живота. Найчастіше ці звуки чути кожні 5-10 секунд, але ці інтервали можуть змінюватися. Перистальтика кишечника зникає при кишковій непрохідності внаслідок обструкції просвіту кишечника. Поява артеріальних шумів при прослуховуванні аорти та ниркових артерій у місці їх проекції пов'язана з їх звуженням. Зрідка чути шуми тертя, що нагадують шум тертя плеври при сухому плевриті, спричинений наявністю периспленіту або перигепатиту.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Додаткові методи дослідження

Дослідження калу. Включає дослідження на приховану кров, мікроскопію та бактеріологічне дослідження.

Аналіз на приховану кров має важливе значення для діагностики шлунково-кишкових та гематологічних захворювань. Позитивний результат може бути єдиною початковою ознакою пухлини товстої кишки, оскільки кровотеча носить епізодичний характер і необхідно отримати результати щонайменше трьох досліджень протягом кількох днів. За наявності геморою матеріал для дослідження доцільно отримувати за допомогою ректоскопа.

Найбільш підходящим тестом є тест з гваяковою смолою. При окисленні гваякова смола синіє через активність гемоглобіну, подібну до пероксидази.

Під час мікроскопічного дослідження частинку калу змішують на склі з краплею ізотонічного розчину натрію хлориду. Мікроскопія дозволяє виявити еритроцити та макрофаги, які у великій кількості знаходяться у виразкових ураженнях товстої кишки. Також можна виявити кісти та яйця паразитів, неперетравлені м'ясні волокна.

Під час бактеріологічного дослідження у калі завжди виявляються досить різноманітні мікроорганізми у значній кількості. Зміни у співвідношенні їх пропорцій відзначаються при так званому дисбактеріозі. У цьому випадку проводиться спеціальне кількісне дослідження калу на наявність бактерій.

Ендоскопічне дослідження. Поява гастрофіброскопів значно розширила використання ендоскопічного методу для діагностики захворювань різних відділів травного тракту. У цьому випадку пряма кишка та нижня частина сигмоподібної кишки досліджуються за допомогою твердого ендоскопа. Для дослідження товстої кишки пацієнт повинен бути достатньо підготовлений (необхідно очистити кишечник клізмами). Під час обстеження, крім огляду, проводиться біопсія змінених тканин для мікроскопічного дослідження. В даний час за допомогою ендоскопів видаляють відносно невеликі патологічні утворення, такі як поліпи.

Рентгенологічне дослідження. Спочатку робиться загальний знімок черевної порожнини, на якому можуть бути зображені нирки, рідше селезінка, іноді камені в нирках і жовчних протоках, рідше флеболіти в малому тазі. Особливе значення має знімок живота в положенні стоячи та лежачи для оцінки так званого гострого живота. Це дозволяє виявити рівень рідини та розподіл газу по шлунково-кишковому тракту.

Контрастна рентгенографія дозволяє уточнити стан травного тракту. При ковтанні барієвої суспензії ми можемо виявити звуження або розширення стравоходу в тому чи іншому відділі. У шлунку можна виявити дефекти наповнення, спричинені пухлиною або виразкою слизової оболонки. Досліджується дванадцятипала кишка та інші відділи тонкої кишки.

Товсту кишку досліджують шляхом введення барієвої суспензії за допомогою клізми. Підготовка пацієнта полягає в повному очищенні товстої кишки за допомогою проносних засобів та клізм. Іноді це викликає певні труднощі та неприємні відчуття для пацієнта та служить відносним протипоказанням до цієї процедури.

При проведенні рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту важливо підготувати пацієнта, яка полягає в дотриманні дієти протягом 2-3 днів до процедури. У цьому випадку виключаються продукти, що викликають сильне газоутворення (свіже молоко, горошок, капуста та інші овочі).

Ендоскопія та контрастна рентгенографія травного тракту вважаються додатковими дослідженнями. Коли за допомогою одного з них встановлено точний діагноз, інший не потрібен. Обидва методи використовуються при сумнівах у діагнозі та в будь-якому випадку, коли є підозра на пухлину, яка може потребувати хірургічного втручання.

Ультразвукове дослідження. Цей метод використовується для отримання двовимірного зображення черевної порожнини, зокрема щільних органів, таких як печінка, селезінка, нирки та черевні лімфатичні вузли.

Комп'ютерна томографія. Метод використовується для оцінки розмірів щільних утворень у черевній порожнині, зокрема підшлунковій залозі.

[ 9 ]