Артроз гомілковостопного суглоба

Захворювання суглоба, що зчленовує кістки гомілки та стопи, пов'язане з його дистрофічними змінами та дегенерацією кісткової та хрящової тканин, визначається як остеоартроз або артроз гомілковостопного суглоба.

Епідеміологія

Етіологічно, остеоартроз гомілковостопного суглоба найчастіше пов'язаний з травмою: за статистикою, до 20% усіх спортивних травм уражають цей суглоб. За деякими даними, вторинний посттравматичний остеоартроз гомілковостопного суглоба становить 70-78% випадків і розвивається майже на 10 років раніше, ніж первинний остеоартроз.

Дванадцять відсотків пацієнтів мають остеоартрит ревматоїдної етіології, а 7% – ідіопатичний первинний остеоартрит. [ 1 ]

Причини артрозу гомілковостопного суглоба

У медицині артроз (від давньогрецького arthron - суглоб із суфіксом -os, що вказує на патологічний стан) - це патологія, причини якої криються в зносі суглобового хряща та самих суглобів, і тому розрізняють його первинний та вторинний типи або форми.

Первинна дегенерація кісток та хрящів може розвиватися у пацієнтів із системними захворюваннями, що провокують руйнування хрящової матриці: ревматоїдний та ювенільний ідіопатичний артрит, поліартрит, подагра, остеопороз, спадкова остеохондродисплазія та інші. Такі аутоімунні захворювання, як склеродермія, системний червоний вовчак, рецидивуючий поліхондрит, також негативно впливають на стан хрящів опорно-рухового апарату.

Також існує зв'язок між остеоартритом та дисфункцією щитовидної залози, оскільки за участю гормонів щитовидної залози цієї залози відбувається дозрівання хрящових клітин (хондроцитів) та синтез хрящової тканини.

Але вторинний остеоартроз гомілковостопного суглоба найчастіше виникає після серйозної травми гомілковостопного суглоба і являє собою посттравматичний артроз гомілковостопного суглоба - синовіальне шарнірне зчленування дистальних кінців великогомілкової та малогомілкової кісток гомілки з проксимальним кінцем таранної кістки. [ 2 ]

Його травми можуть бути у вигляді:

• Розтягнення зв'язок суглоба з пошкодженням дистального міжгомілкового синдесмозу (фіброзного суглоба, що стабілізує суглоб), що призводить до нестабільності суглоба та зміщення кісток, що з'єднуються;
• Частковий або повний розрив зв'язок гомілковостопного суглоба;
• Перелом гомілковостопного суглоба, а також медіальної та латеральної кісточок (епіфізи великогомілкової кістки та нижні кінці малогомілкової кістки, що прилягають до суглобових поверхонь таранної кістки).

Наприклад, у багатьох випадках артроз гомілковостопного суглоба спостерігається після перелому дистального метаепіфіза (нижнього заокругленого кінця) великогомілкової кістки поблизу гомілковостопного суглоба, а також після перелому таранної кістки.

Окрім травми, остеохондральні ураження цього суглоба можуть бути спричинені хронічним перевантаженням стопи, вродженим порушенням її правильного положення, аваскулярним некрозом при диссекуючому остеохондриті. У таких випадках діагностується вторинний деформуючий остеоартроз гомілковостопного суглоба. [ 3 ]

Читайте також - що таке остеоартрит?

Фактори ризику

Фактори ризику артрозу (остеоартриту) гомілковостопного суглоба, виявлені в ревматології, пов'язані не тільки з травмами суглоба, включаючи переломи, повторні розтягнення його зв'язок (особливо у спортсменів), але й з вродженими деформаціями стопи: плоскостопість (плоскостопість), кавус (високий звід стоп), кавоварус (високий звід стоп з нахилом п'яти всередину) або еквіноварус (клишоногість).

До біомеханічних факторів також належать пошкодження хрящового шару кісток гомілковостопного суглоба через перевантаження (наприклад, через надмірну вагу при ожирінні та метаболічному синдромі) та порушення колагенових волокон, які втрачають належну еластичність – при підвищеному навантаженні на хрящ та його поступовій дегенерації.

До біохімічних факторів належить порушення синтезу колагену II типу, основного фібрилярного білка суглобового хряща, хрящовими клітинами (хондробластами), що призводить до патологічних змін суглобової оболонки та складу синовіальної (внутрішньосуглобової) рідини, що погіршує трофіку суглоба та стан його кісткових структур. І, звичайно, тут відіграють певну роль генетичні фактори. [ 4 ]

Читайте більше у публікаціях:

• Фактори ризику та причини остеоартриту
• Генетичні та метаболічні аспекти розвитку остеоартриту

Патогенез

Остеоартрит або остеоартрит гомілковостопного суглоба зазвичай виникає внаслідок пошкодження суглобового хряща, а патогенез дегенерації хряща зумовлений підвищеним локалізованим тиском у цьому суглобі, який має широкі ділянки контакту у власне гомілковостопному суглобі (articulatio talocruralis), підтаранному суглобі (articulatio subtalaris) та нижньому великогомілковому суглобі (articulatio tibiofibularis). [ 5 ]

У цьому випадку хрящ стає тоншим, а порожнина між хрящовими поверхнями суглоба – суглобова щілина – звужується (зі зменшенням синовіальної рідини та гіалуронової кислоти, що міститься в ній), що супроводжується зниженням амортизаційної здатності позаклітинного матриксу хряща, який складається з хондроцитів, хондроїтинсульфатів (сульфатованого гетерополісахариду), фібрил кількох видів колагену, низки білків та інших компонентів. Детальніше у публікації – остеоартрит: як організований суглобовий хрящ?

При серйозних травмах голяно-гомілкового суглоба (articulatio talocruralis) змінюється структура суглобового хряща та кісткової тканини; починається ерозія суглобової поверхні з оголенням субхондральної кістки; виникає запальна реакція (з виробленням ферментів, що спричиняють подальше пошкодження); розвивається запалення внутрішньої (синовіальної) оболонки суглобової сумки - синовіт; відбувається деформація суглоба через утворення навколо нього остеофітів (кісткових наростів).

У випадках анатомічних проблем зі стопою порушується стабільність та біомеханіка гомілковостопного суглоба: суглобовий хрящ протягом багатьох років піддається односторонньому навантаженню, що призводить до його дегенерації та пошкодження кісткових структур, що лежать під ним. [ 6 ]

Читайте також:

• Роль біомеханічних факторів у патогенезі остеоартриту
• Роль ферментів та цитокінів у патогенезі остеоартриту

Симптоми артрозу гомілковостопного суглоба

Як зазначають фахівці, патологічні процеси при цьому захворюванні, як правило, розвиваються повільно, проходять кілька стадій і можуть давати різну вираженість симптомів. А до його перших ознак належить набряк суглоба – набряк м’яких тканин над щиколотками (гомілковостопами). [ 7 ]

Стан суглобового хряща та ступінь його дегенеративних змін оцінюються за шкалою Келлгрена-Лоуренса на рентгенограмах гомілковостопного суглоба.

І слід враховувати, що початковий остеоартрит гомілковостопного суглоба, спричинений первинною кістково-хрящовою дегенерацією хряща – поступовим розм’якшенням хрящової матриці, у більшості пацієнтів протікає латентно. Це остеоартрит гомілковостопного суглоба 1 ступеня.

Пошкодження хряща з появою шорсткості та нерівностей на його поверхні, а також початкові зміни структури хрящової тканини розглядаються як артроз гомілковостопного суглоба 2 ступеня. На цій стадії захворювання може спостерігатися періодичний біль у гомілковостопному суглобі та обмеження рухливості. [ 8 ]

Про біль при артрозі гомілковостопного суглоба, який локалізується вздовж його передньої частини, може відчуватися в стопі та гомілці та відчувається при перших кроках після періоду відпочинку, а після тривалого навантаження на стопу посилюється, докладніше у статті - біль у гомілковостопному суглобі.

Процес прогресує, і артроз 3-го ступеня – з частим тупим або колючим болем, вираженою скутістю суглоба та хрускотом при ходьбі, зміною ходи з вимушеною кульгавістю – визначається наявністю на поверхні суглобового хряща глибших тріщин та вогнищ його розшарування та оголення субхондральної кістки з утворенням кісткових виростів (остеофітів).

Надзвичайно тяжкою патологією кісток та хрящів – з частковою або повною втратою здатності самостійно ходити та сильним болем (в тому числі вночі) – є остеоартроз 4-го ступеня. На цій стадії вже присутні незворотні зміни суглобового хряща, а виразка незахищених кісткових поверхонь посилюється утворенням порожнин (субхондральних псевдокіст із суглобовим випотом) та збільшенням крайових екзостозів (кісткових розростань). [ 9 ]

Більше інформації в матеріалі - основні симптоми остеоартриту

Ускладнення і наслідки

Наслідки та ускладнення, спричинені остеоартритом гомілковостопного суглоба, проявляються у вигляді:

• Деформація та нестабільність суглоба зі зміщенням кісток, що зчленовуються, та прогресуючою остеофітозом – утворенням кісткових наростів;
• Скутість та обмеження рухливості суглобів;
• Атрофія м'язів, пов'язаних з цим суглобом;
• Розвиток артриту сусідніх суглобів.

Тому ходьба при артрозі гомілковостопного суглоба 3-4 ступеня надзвичайно утруднена.

У дорослих хрящові клітини не відновлюються природним шляхом, а прогресуюча дегенерація кісток і хрящів практично незворотна.

Діагностика артрозу гомілковостопного суглоба

Всі подробиці у публікації - клінічний діагноз остеоартриту

Див. лабораторну діагностику остеоартриту за адресою.

Інструментальна діагностика включає різні види візуалізації та артроскопію гомілковостопного суглоба. Для отримання додаткової інформації дивіться статтю - інструментальна діагностика остеоартриту

У процесі радіологічної діагностики остеоартриту виявляються певні рентгенологічні ознаки цього захворювання, зокрема звуження суглобової щілини, наявність остеофітів субхондральної кістки, деформація суглоба, вогнища кальцифікації (звапноту) зв'язок. [ 10 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з розтягненням/переломом гомілковостопного суглоба, розтягненням та розривом його зв'язок, тарзальним синдромом, ревматоїдним артритом, запаленням ахіллового сухожилля (тендинітом), подагрою гомілковостопного суглоба, плантарним фасціїтом.

Важливо розрізняти артрит та артроз гомілковостопного суглоба: артралгію при кістково-хрящовій дегенерації гомілковостопного суглоба від болю, спричиненого ревматоїдним гнійним або ексудативним артритом (включаючи субталарний артрит). Також слід диференціювати бурсит ахіллового сухожилля, періартрит та синовіальні кісти (гігрому стопи).

Лікування артрозу гомілковостопного суглоба

Що включає комплексне лікування остеоартриту або артрозу гомілковостопного суглоба та які його цілі?

Консервативне медикаментозне лікування спрямоване на полегшення симптомів, уповільнення прогресування захворювання та збереження суглоба та його функції якомога довше.

Про те, які основні ліки використовуються, читайте у публікаціях:

• Медикаментозне лікування остеоартриту
• Медикаментозне лікування остеоартриту

Біль виснажує пацієнтів і знижує якість їхнього життя, тому питання, яке вони часто задають: як полегшити біль при артрозі гомілковостопного суглоба?

Основними знеболювальними препаратами при остеоартрозі гомілковостопного суглоба є діацереїн (Діамакс, Діафлекс, Флексерин, Артрокер), парацетамол, ібупрофен, диклофенак та інші НПЗЗ. Для отримання додаткової інформації див. - лікування остеоартриту: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)

Читайте також:

• Швидкодіючі препарати для лікування остеоартриту
• Таблетки від остеоартриту
• Ібупрофен від болю

Також проводиться місцеве, тобто місцеве лікування артрозу – за допомогою різних мазей та гелів, які наносяться на болючу ділянку.

Список найкращих мазей від артрозу гомілковостопного суглоба дивіться:

• Мазі від остеоартриту
• Мазі від болю в суглобах: вибір правильної

Крім того, на початкових стадіях остеоартриту використовуються мазі з хондроїтинсульфатом: хондроїтинова мазь, хондрофлекс або хондроксид. Ці засоби належать до так званих хондропротекторів, тобто вони пригнічують процес руйнування суглобової хрящової тканини. Але вони також мають протизапальну та знеболювальну дію, оскільки містять диметоксид (диметилсульфоксид).

Багато пацієнтів використовують хондропротекторні препарати-нутроцевтики, такі як Терафлекс, Структум та АртроМакс (із сульфатованим хондроїтином та глюкозаміном), або добавки, що містять ці інгредієнти та різні вітаміни. Хоча рівень доказів ефективності таких препаратів у зарубіжних дослідженнях (проаналізованих у Кокранівській базі даних систематичних оглядів) визнано середнім та нижчим за середній, деяким людям вони допомагають, особливо при остеоартриті 1-2 ступеня.

До речі, роблять внутрішньом'язові ін'єкції ліків розчинами Артіфлекс Хондро, Хондросат, Артеджа, Хітарт тощо, що містять хондроїтинсульфат натрію. Більше інформації - лікування остеоартриту: хондропротектори

Практикується внутрішньосуглобове введення системних кортикостероїдів – ін’єкції Дипроспану (Бетаметазону, Бетаспану) у гомілковостопний суглоб. Як показує клінічний досвід, складні випадки та загострення артрозу гомілковостопного суглоба вимагають застосування препаратів цієї фармакологічної групи. При артрозі середнього та тяжкого ступеня для короткочасного знеболення можуть знадобитися ін’єкції кортикостероїдів у суглоб. Більше інформації з матеріалу – лікування артрозу: застосування глюкокортикостероїдів [ 11 ]

Гіалуронова кислота у формі гелеподібного розчину гіалуронату натрію (торгові назви препаратів - Gialgan, Adant, Synvix, Sinocrom) також використовується шляхом внутрішньосуглобових ін'єкцій. А в деяких випадках додавання гіалуронової кислоти до суглоба, ураженого остеоартритом, може полегшити рух і зменшити біль. [ 12 ]

При легкому та помірному ступені остеоартриту гомілковостопного суглоба призначається фізіотерапевтичне лікування для зменшення періартикулярного набряку, покращення мікроциркуляції та контролю болю. Читайте також:

• Фізіотерапія при остеоартрозі
• Фізіотерапія при захворюваннях суглобів
• Курортне лікування остеоартриту

Окрім електро- та ультразвукових процедур, грязе- та водотерапії, масаж при артрозі гомілковостопного суглоба допомагає покращити трофіку тканин, зберегти діапазон рухів та силу м’язів. Апарат Вітафон можна використовувати вдома для віброакустичного масажу.

У рамках лікувальної фізичної терапії при остеоартрозі існують вправи для гомілковостопного суглоба при остеоартрозі, які сприяють зміцненню м'язів стопи та гомілки, наприклад, проста гімнастика для гомілковостопного суглоба при остеоартрозі за Євдокименком - з чергуванням положення на пальцях ніг, з підняттям пальців ніг (стоячи на п'ятах), обертаннями стопами тощо.

При незначному болю можна використовувати кінезітерапію - лікування артрозу гомілковостопного суглоба за Бубновським. Читайте статтю - артрит? Остеоартроз? Позитивний прогноз!

Фіксація гомілковостопного суглоба є важливою частиною консервативного лікування, тому використовуються підтримуючі пристрої, які можуть допомогти зміцнити або, якщо можливо, зберегти суглоб. Це ортопедичні устілки або взуття для остеоартриту гомілковостопного суглоба, ортез для гомілковостопного суглоба. Які можуть мінімізувати біль у суглобах під час ходьби.

З цією ж метою використовується фіксація суглоба еластичними бинтами - тейпування щиколотки.

Як проводяться процедури лікування вдома?

Вдома приймайте знеболювальну таблетку всередину, зовнішньо використовуйте відповідні мазі, робіть вправи. Можна робити ванночки для ніг з додаванням йодобромної морської солі, скипидару, кухонної солі, з відварами березового листя, кори верби або соснової хвої.

Можуть допомогти полегшити біль компреси на суглоби при артрозі гомілковостопного суглоба з міцного відвару кори верби, соку кореня імбиру, зі свіжого подрібненого листя кропиви дводольної; для компресів також використовують бішофіт.

Слід звернути увагу на дієту, оскільки рекомендована дієта при артрозі гомілковостопного суглоба - дієта при остеоартрозі суглоба.

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання може бути показано при тяжкому остеоартриті або коли консервативна терапія неефективна. Можливі варіанти хірургічного лікування:

• Артроскопія гомілковостопного суглоба (зі синовектомією, санацією, видаленням вільних тіл, висіченням остеофітів та хрящовою пластикою);
• Артроскопічний або відкритий артродез (жорстка фіксація суглоба) при посттравматичному та тяжкому первинному остеоартрозі;
• Остеотомія (під час якої деформований суглоб вирівнюють для перерозподілу навантаження на гомілковостопний суглоб);
• Остеотомія великогомілкової кістки (при остеоартриті, пов'язаному з деформацією стопи або великогомілкової кістки);
• Ендопротезування (артропластика) гомілковостопного суглоба.

Профілактика

Рекомендовані заходи для запобігання розвитку артрозу гомілковостопного суглоба включають:

• Регулярні вправи, що щадять суглоби (їзда на велосипеді, плавання);
• Нормалізація маси тіла;
• Зменшення споживання тваринних білків і жирів;
• Лікування захворювань, що підвищують ризик дегенерації кісток та хрящів суглобів.

Детальніше в матеріалі – прогноз та профілактика остеоартриту

Прогноз

Остеоартроз (остеоартроз) – дегенеративне, прогресуюче захворювання суглобів, яке не піддається повному лікуванню. Тому його довгостроковими наслідками, що погіршують загальний прогноз, є втрата функції гомілковостопного суглоба та інвалідність (що призводить до обмеженої здатності ходити, хронічного болю, нестабільності нижніх кінцівок).