Артроскопія гомілковостопного суглоба

Згідно з даними вітчизняної та зарубіжної літератури, травми гомілковостопного суглоба становлять від 6 до 21% травм опорно-рухового апарату. Незважаючи на великий арсенал інструментів, що є в розпорядженні сучасних травматологів, висока частота незадовільних результатів лікування цієї патології при консервативному лікуванні становить 17%, при хірургічному – 11%.

Пошкодження кісткових та м'якотканинних утворень призводить до розвитку вторинних змін у суглобі, дегенеративно-дистрофічних процесів, структурної перебудови як пошкоджених, так і неушкоджених тканин гомілковостопного суглоба, що зрештою призводить до його функціональної недостатності та контрактури.

Рентгенологічна картина пошкодження кісток добре вивчена. Однак ряд внутрішньосуглобових захворювань неможливо визначити лише за допомогою рентгенологічних методів. До них належать розтягнення зв'язок, пошкодження суглобового хряща при гострій травмі, а при хронічній травмі - хондромаляція, кісти, внутрішньосуглобові тіла.

При відкритому втручанні посилюється ризик прогресування патології суглобів: виникнення запального процесу, післяопераційна нестабільність у гомілковостопному суглобі, наростаюче обмеження рухів, біль у гомілковостопному суглобі, синовіт, контрактура, а іноді й розвиток анкілозу. У пацієнтів з різними травмами гомілковостопного суглоба, як правило, спостерігається порушення ходьби, вони відчувають біль при тривалому стоянні, не можуть носити звичайне взуття.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання та протипоказання до артроскопії гомілковостопного суглоба

Показання до артроскопії гомілковостопного суглоба наступні:

• біль невідомої етіології;
• синовіт, гемартроз;
• блокади суглобів (внутрішньосуглобові тіла);
• трансхондральні переломи та відшарування хряща;
• початкові симптоми деформуючого артрозу;
• розсікаючий остеохондрит;
• зміни хряща при синдромі імпінджменту;
• хондроматоз;
• артрит;
• переломи гомілковостопного суглоба;
• нестабільність суглобів;
• артродез.

Відносні протипоказання:

• інфекція шкіри;
• запальні захворювання в параартикулярних тканинах;
• важкі стадії деформуючого артрозу;
• складний соматичний стан пацієнта.

Артроскопічні підходи

У діагностичній та оперативній артроскопії гомілковостопного суглоба використовуються три передні та два задні доступи, які застосовуються в різних комбінаціях для введення артроскопа та інструментів. Передні доступи розташовані вздовж передньої суглобової щілини.

Передньо-внутрішній доступ локалізується на 0,5 см нижче суглобової щілини, дещо медіальніше сухожилля переднього великогомілкового м'яза, латеральніше медіальної кісточки, проксимальніше медіального краю купола таранної кістки. Існує ризик пошкодження кінцевої гілки n. saphenous та v. saphenous.

Передньолатеральний (передньо-зовнішній) доступ служить основним порталом для проведення артроскопії. Він розташований на 0,5 см дистальніше суглобової щілини, трохи латеральніше сухожилля п'ятого пальця, медіальніше латеральної кісточки кістки, проксимальніше латеральної частини купола таранної кістки. Можливе пошкодження зовнішньої шкірної гілки малогомілкового нерва.

Антероцентральний доступ розташований на 0,5 см дистальніше від суглобової щілини, між довгим розгиначем великого пальця та сухожиллям переднього великогомілкового м'яза. Існує ризик пошкодження глибокого малогомілкового нерва та передньої великогомілкової артерії.

Задньолатеральний (задньолатеральний) доступ є єдиним рекомендованим заднім порталом. Він розташований на 1 см нижче передніх доступів та на 0,5 см дистальніше суглобової щілини, прилягаючи до ахіллового сухожилля. Можливе пошкодження v. saphenous та n. surahs.

Постеромедіальний (задньо-внутрішній) доступ розташовується на 0,5 см дистальніше суглобової щілини, трохи медіальніше краю ахіллового сухожилля на цьому рівні. Цей підхід не рекомендується через його неефективність та високий ризик пошкодження структур тарзального каналу (заднього великогомілкового нерва та артерії).

Досить повний огляд гомілковостопного суглоба можливий з двох передньолатеральних підходів за допомогою артроскопа діаметром 4,5 мм з кутом огляду 30°.

Використовуючи перелічені підходи, можна обстежити 95% суглобової щілини: суглобові поверхні великогомілкової та таранної кісток, обидві гомілковостопні кістки, таранно-щелепні суглоби, дельтоподібну зв'язку, таранно-маломілкові зв'язки, синовіальні кишені.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техніка проведення артроскопії гомілковостопного суглоба

Процедура проводиться під спінальною або провідниковою анестезією. Положення пацієнта на операційному столі – лежачи на спині. Кінцівку, що підлягає операції, фіксують на рівні середньої третини гомілки та закріплюють до операційного столу в спеціальній опорі на висоті 20 см. Після обробки операційного поля проводять артроскопію гомілковостопного суглоба з двох доступів: передньо-медіального та передньо-латерального. Одночасно асистент розтягує суглобову щілину гомілковостопного суглоба шляхом тракції за стопу (метод ручної дистракції). Можуть бути використані й інші методи дистракції: дистракція манжетною тракцією (за допомогою вантажу) та за допомогою приладів та допоміжних засобів (наприклад, стрижневого дистрактора). Оптимальне значення дистракції – 7-8 мм.

Спочатку оглядають передню, а потім задню частини суглоба. Після введення артроскопа в порожнину гомілковостопного суглоба оглядають суглобові поверхні великогомілкової та таранної кісток, обидві кісточки, таранно-щелепні суглоби, дельтоподібну зв'язку, таранно-маломілкові зв'язки та синовіальні кишені. При початкових ознаках деформуючого артрозу проводять високочастотну абляцію та шейвінг суглобової поверхні; за наявності внутрішньосуглобових тіл їх видаляють. При диссекційному остеохондриті таранної кістки застосовують високочастотну абляцію хряща таранної кістки.