Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Передчасне відшарування плаценти від стінки матки до пологів та після 20 тижнів вагітності є одним із найважливіших факторів, що визначають материнську захворюваність, а також перинатальної захворюваності та смертності. [ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

За оцінками, частота відшарування плаценти коливається від 0,6 до 1% вагітностей у Сполучених Штатах,[ 3 ] але зареєстрована частота нижча (0,4–0,5%) у країнах Північної Європи5 та вища (3,5–3,8%) у деяких країнах Південної Азії.[ 4 ]

Материнська смертність при цій патології становить 1,6–15,6%, перинатальна смертність — 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Ризик кесаревого розтину коливався від 2,4 до 61,8 (діапазон захворюваності: 33,3–91%) і був найчастіше зареєстрованим результатом пологів, пов'язаним з відшаруванням. [ 7 ]

Симптоми передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Як правило, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти проявляється такими материнськими симптомами, як вагінальна кровотеча, біль у животі та перейми, та/або порушення серцевого ритму плода.[ 8 ],[ 9 ] Цей стан також характеризується хронічною дисфункцією плаценти та її відшаруванням від стінки матки, що, у міру прогресування, може призвести до відповідного зменшення площі поверхні плаценти, доступної для обміну киснем та постачання поживних речовин до плода.[ 10 ] Цей процес може призвести до підвищеного ризику низької ваги при народженні, передчасних пологів та перинатальної смертності. Важкі випадки відшарування можуть швидко прогресувати до значної крововтрати матері, гіпоксії плода та смерті плода, що може призвести до необхідності екстреного кесаревого розтину.[ 11 ]

Форми

Немає єдиної класифікації передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

У разі відшарування нормально розташованої плаценти розрізняють:

• відшарування із зовнішньою або видимою кровотечею – кровотеча з піхви;
• відшарування з внутрішньою або прихованою кровотечею – кров накопичується між плацентою та стінкою матки, утворюючи ретроплацентарну гематому;
• відшарування з комбінованою або змішаною кровотечею – буває як прихована, так і видима кровотеча. Залежно від ділянки відшарування розрізняють:
• частковий (прогресуючий або непрогресуючий);
• завершений.

За тяжкістю клінічної картини відшарування поділяють на:

• легкий (відшарування невеликої ділянки плаценти);
• середній (відшарування 1/4 поверхні плаценти);
• важкий (відшарування більше 2/3 поверхні плаценти).

Діагностика передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

У вагітних жінок часто діагностують тривалий млявий гестоз, гіпертонію, захворювання нирок та гострі інфекційні захворювання. Рідше передчасне відшарування трапляється після зовнішнього акушерського повороту плода, амніоцентезу, травм живота різної етіології та швидких змін об'єму матки внаслідок розриву навколоплідних вод при багатоводді. [ 12 ]

• У разі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти легкого ступеня під час вагітності стан вагітної задовільний. Видимі слизові оболонки та шкіра нормального кольору або злегка бліді, пульс частий, але задовільного наповнення, відчувається незначний біль у матці, часто відсутні ознаки зовнішньої кровотечі, іноді спостерігаються мізерні кров'янисті виділення зі статевих шляхів. Стан плода задовільний. Під час вагітності діагноз можна поставити за допомогою ультразвукового дослідження (виявлення ретроплацентарної гематоми, якщо кров не виділяється). Остаточний діагноз встановлюється після пологів, коли на материнській поверхні плаценти визначається кратероподібне заглиблення та кров'яний згусток.
• У разі передчасного відшарування нормально розташованої плаценти середнього ступеня під час вагітності стан вагітної середньої тяжкості. З'являються симптоми геморагічного шоку: видимі слизові оболонки та шкіра різко бліднуть, шкіра холодна на дотик, волога. Пульс частий, слабкого наповнення та напруги, артеріальний тиск низький, дихання прискорене. Матка напружена, щільної консистенції, асиметричної форми через ретроплацентарну гематому та різко болюча при пальпації в певній ділянці. Часто над місцем відшарування плаценти визначається локальне випинання та напруга при її локалізації на передній стінці матки. Через болючість матки неможливо пальпувати дрібні частини плода. Рухова активність плода виражена або ослаблена, у плода при аускультації відзначається тахікардія або брадикардія. Можлива його загибель внаслідок гострої гіпоксії. Визначаються кров'янисті виділення (світлі або темні) зі статевих шляхів.
• При тяжкому передчасному відшаруванні початок захворювання раптовий. Спостерігаються різкі болі в животі, сильна слабкість, запаморочення, часто непритомність. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді, обличчя вкрите холодним потом. Пульс частий, слабкий за обсягом та напругою. Артеріальний тиск низький. Живіт різко роздутий, матка напружена, болісна при пальпації, з локальним набряком, дрібні частини плода та серцебиття не визначаються через виражений тонус та болючість матки. Зовнішня кровотеча зі статевих шляхів відсутня або помірна, вона завжди вторинна та менш рясна, ніж внутрішня. Тип відшарування плаценти має велике значення для діагностики.
• При крайовому відшаруванні плаценти спостерігається зовнішня кровотеча, зазвичай не супроводжується больовим синдромом. При центральному відшаруванні плаценти та утворенні гематоми зовнішня кровотеча відсутня навіть при вираженому больовому синдромі. Це надзвичайно небезпечна форма, що призводить до загибелі плода, тяжких гіповолемічних порушень у матері. Класична картина передчасного відшарування нормально розташованої плаценти спостерігається лише у 10% жінок. У 1/3 вагітних больовий синдром відсутній як одна з важливих діагностичних ознак цієї патології. Провідними клінічними симптомами відшарування є кров'янисті виділення зі статевих шляхів та ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Спеціальні методи дослідження

Оцінка тяжкості крововтрати.

• Біохімічний аналіз крові (білок менше 60 г/л).
• Гемостаз: [ 13 ]
  • фаза гіперкоагуляції – підвищена кількість тромбопластину та протромбіну, час згортання менше 4 хвилин, паракоагуляційні проби (етанол, b-нафтол, протамінсульфат) не змінені;
  • перехідна фаза – рівень фібриногену менше 2 г/л, паракоагуляційні проби позитивні, кількість продуктів деградації фібрину збільшена, тромбіновий час більше 30–35 с, протромбіновий час більше 20 с, кількість антитромбіну III менше 75%;
  • фаза гіпокоагуляції: рівень фібриногену менше 1,5 г/л, паракоагуляційні проби часто негативні, рівень продуктів деградації фібрину більше 2×10⁻² ^г /л, тромбіновий час більше 35 с, протромбіновий час більше 22 с, рівень антитромбіну III 30–60%, знижена кількість тромбоцитів.
• УЗД (визначає місце відшарування плаценти, розмір ретроплацентарної гематоми, її структуру). При крайовому відшаруванні плаценти із зовнішньою кровотечею воно виявляється не завжди.
• КТГ.
• Доплерівський ефект.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Анестезіолог: необхідність абдомінального розродження.
• Неонатолог-реаніматор: необхідність реанімаційних заходів при народженні дитини у стані асфіксії середнього або тяжкого ступеня.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з наступними станами.

• Кровотеча при передлежанні плаценти рідко поєднується з судинною патологією ( гестоз, гіпертензія ), пієлонефритом. Геморагічний шок нетиповий. Типовими є повторні кровотечі без больових симптомів. Матка безболісна при пальпації, нормальної форми та розмірів. Плід частіше знаходиться в тазовому, косому, поперечному передлежанні. Передлежача частина розташована високо над входом у малий таз. Плід страждає незначно.
• Кровотеча з розірваного крайового синуса плаценти виникає раптово в кінці вагітності або першому періоді пологів. Зазвичай вона зупиняється протягом 10 хвилин. Кров, що витікає, має червоний колір. Можливі повторні кровотечі. У вагітних з цією патологією часто буває гестоз та багатоплідна вагітність. Прогноз для плода сприятливий. Остаточний діагноз встановлюється після пологів, коли визначається пошкоджений синус та згустки крові, фіксовані до краю плаценти.
• Розрив судин пуповини з плевральним прикріпленням. Кровотеча (плодового походження) розвивається раптово при спонтанному або штучному розриві амніотичного міхура, помірна, червоного кольору, швидко призводить до загибелі плода. Мертвий плід блідо-білого кольору (анемія). Цю патологію слід припустити, якщо серцебиття плода починає страждати одразу після розриву плодових оболонок та початку кровотечі. Остаточний діагноз встановлюється після огляду плаценти: пошкоджені судини пуповини прикріплені до плодових оболонок або до додаткової частки плаценти.
• Розрив матки під час вагітності (по рубцю). Матка після розриву зменшується в об'ємі, плід мертвий, пальпується під черевною стінкою. Вагітна перебуває в стані шоку (шкіра бліда, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений). Показана екстрена лапаротомія та, як правило, видалення матки.
• Кровотечу з розірваних варикозних вен піхви, ектопію, поліпи та рак шийки матки можна виключити, обстежуючи піхву та шийку матки за допомогою підігрітих дзеркал.

Лікування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти

Мета лікування — зупинити кровотечу.

Показання до госпіталізації

Кровотеча зі статевих шляхів будь-якої інтенсивності.

Немедикаментозне лікування

Постільний режим.

Медикаментозна терапія

Вибір методу лікування передчасного відшарування плаценти визначається тяжкістю кровотечі та станом матері та плода. [ 14 ]

У разі відшарування плаценти під час вагітності (до 34–35 тижнів), якщо стан вагітної та плода суттєво не страждає, немає вираженої зовнішньої чи внутрішньої кровотечі, можливий вичікувальний підхід.

Терапія спрямована на лікування захворювання, яке спричинило відшарування (гіпертонія, гестоз тощо), зниження тонусу матки, корекцію гемостазу, боротьбу з анемією та шоком.

Лікування проводиться під контролем УЗД, доплера, КТГ; воно включає постільний режим, прийом спазмолітиків, антиагрегантів, полівітамінів, протианемічних засобів:

• 2% розчин дротаверину 2–4 мл внутрішньом’язово, внутрішньовенно;
• етамзилат внутрішньовенно, внутрішньом’язово 2–4 мл, потім кожні 4–6 годин по 2 мл. У разі відшарування плаценти не слід застосовувати β-адренергічні агоністи.

Основні принципи лікування геморагічного шоку.

• Зупинка кровотечі.
• Підтримка макро- та мікроциркуляції (контрольована гемодилюція).
• Корекція супутнього метаболічного ацидозу (4% розчин бікарбонату натрію з розрахунку 2 мл/кг маси тіла).
• Призначення глюкокортикоїдів (0,7–0,5 г гідрокортизону або еквівалентних доз преднізолону чи дексаметазону).
• Підтримка адекватного діурезу на рівні 50–60 мл/год невеликими дозами фуросеміду (10–20 мг) після введення кожного літра рідини.
• Переведення пацієнтів на штучну вентиляцію легень у разі наростання гіперкапнії (підвищення PCO2 до 60 мм рт. ст.), наявності симптомів дихальної недостатності.
• Застосування антибіотиків, починаючи з цефалоспоринових препаратів.
• Адекватне знеболення.

Хірургічне лікування

При середніх та тяжких формах передчасного відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності показаний екстрений кесарів розтин в інтересах вагітної, незалежно від того, чи живий плід. За наявності множинних крововиливів у стінку матки (матка Кувелера) показана екстирпація матки без придатків через ризик кровотечі в післяопераційному періоді на тлі коагулопатії та гіпотензії матки.

Навчання пацієнтів

Вагітну жінку необхідно повідомити про негайну госпіталізацію, якщо виникне навіть незначна кровотеча зі статевих шляхів.

Подальше управління

На 2-3-й день продовжують інфузійну терапію та корекцію електролітного балансу, ставлять очисну клізму, виконують дихальні вправи. На 5-6-й день проводять УЗД для оцінки розмірів матки, її порожнини, стану швів, наявності гематом. На 6-7-й день знімають шви з передньої черевної стінки.

Профілактика

Своєчасна діагностика та лікування вагітних із захворюваннями, що призводять до відшарування плаценти (артеріальна гіпертензія, гестоз тощо), зниження тонусу матки, корекція гемостазу.

Прогноз

Прогноз для життя матері та плода неоднозначний. Результат захворювання залежить від етіологічного фактора, тяжкості відшарування, своєчасності діагностики, характеру кровотечі (зовнішня, внутрішня), вибору адекватного методу лікування, стану організму вагітної, ступеня зрілості плода.

Джерела

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Відшарування плаценти та перинатальна смертність з передчасними пологами як медіатором: розмежування прямих та непрямих наслідків. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Буасраме Т., Сананес Н., Фріц Г. та ін. Відшарування плаценти: фактори ризику, лікування та материнсько-плодовий прогноз. Когортне дослідження протягом 10 років. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Фактори ризику та материнські результати в лікарні третинної медичної допомоги. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198-202.
4. Тікканен М. Відшарування плаценти: епідеміологія, фактори ризику та наслідки. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Хоссейн Н., Хан Н., Султана С.С., Хан Н. Відшарування плаценти та несприятливий результат вагітності. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Пітафром А., Сукчароен Н. Результати вагітності при відшаруванні плаценти. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Клінічні прояви та фактори ризику відшарування плаценти. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Савельєва Г. М. Гінекологія: національний посібник / За ред. Г. М. Савельєва, Г. Т. Сухих, В. Н. Сєров, В. Є. Радзинський, І. Б. Манухін. - 2-ге вид., перероб. і доп. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2022.
9. Акушерство: національний довідник / за ред. Г. М. Савельєвої, Г. Т. Сухих, В. Н. Сєрова, В. Е. Радзінського. - 2-ге вид., перероблене та доп. - Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2022.