Що таке кільцеподібна еритема?

Патологічне почервоніння шкіри на обмеженій ділянці дерматологи називають еритемою (від грецького erythros – червоний), а кільцеподібна еритема або аннулярний (від латинського annulus – кільце) – це не захворювання, а вид шкірного висипу з вираженою вогнищевою гіперемією у вигляді кільця. [ 1 ]

Епідеміологія

Як правило, статистика щодо виникнення симптомів не ведеться, тому як часто з'являється кільцеподібна еритема, невідомо.

Однак відомо, що при хворобі Лайма (після укусу кліща) цей тип еритеми виникає у 70-80% пацієнтів.

І майже в 70% випадків кільцеподібна еритема є симптомом шкірних захворювань, переважно грибкових.

Приблизно у 10–20% дітей з гострою ревматичною лихоманкою розвивається кільцеподібна еритема (окаймлена крайова частина).[ 2 ]

Причини Що таке кільцеподібна еритема?

Як і інші види червоних плям на шкірі тіла, червоні плями, що мають кільцеподібну форму, є симптомами низки захворювань. Тому термін «синдром кільцеподібної еритеми» об'єднує як морфологічні варіанти цього типу висипу, так і супутні прояви, включаючи свербіж, лущення, гіперкератоз тощо.

Часто неможливо визначити конкретні причини кільцеподібної еритеми (або конкретний тригер), але це не означає, що їх не існує. Такі шкірні прояви часто викликані інфекціями.

Якщо кільцеподібна еритема від укусу комара, як і деяких інших комах, може з'явитися лише при підвищеній чутливості людини, то кільцеподібна еритема після укусу кліща родини іксодових, який переносить спірохету Borrelia burgdorferi, є патогномонічним шкірним симптомом хвороби Лайма (Лайм-бореліозу).

Мігруюча кільцеподібна еритема при бореліозі виникає через кілька днів після укусу, має округлу форму та швидко розширюється; центр гіперемованої плями поступово світлішає, а на місці укусу може бути точка або папула. На ранній стадії симптомами бореліозу є лихоманка, загальна слабкість, біль у м’язах і суглобах. Також відзначається кільцеподібна еритема та лімфаденопатія – збільшення регіональних лімфатичних вузлів.

Кільцеподібна еритема з'являється на обличчі, тілі, ногах і руках - у вигляді гладких або лускатих бляшок зі світлою плямою посередині - при вульгарному вовчаку, тобто шкірному туберкульозі, спричиненому Mycobacterium tuberculosis.

При вторинному сифілісі (викликаному спірохетою Treponema pallidum) у деяких пацієнтів на тулубі, підошвах та долонях відзначається поява кільцеподібної відцентрової еритеми Біетта з гіперкератозом по краях круглих плям.

Серед вірусних інфекцій, як причинні фактори появи червоних кільцеподібних висипань, фахівці виділяють вірус герпесу III типу (вірус Varicella zoster), який призводить до розвитку оперізувального герпесу, який називають оперізувальним лишаєм.

Інфекційний мононуклеоз, пов'язаний з вірусом герпесу IV типу (вірус Епштейна-Барр), проявляється такими симптомами, як набряк шийних лімфатичних вузлів, виражена гіперемія глотки, тонзиліт та кільцеподібна еритема на шкірі верхньої частини тіла тощо.

Шкірні реакції також поширені при паразитарних захворюваннях. Так, в результаті зараження джгутиковими паразитами – трипаносомами (Trypanosoma cruzi), яких переносять триатомові клопи, що кусають людей, – при хворобі Шагаса – американському трипаносомозі виникає кільцеподібна еритема.

І, звичайно ж, хронічна кільцеподібна еритема може бути пов'язана з грибковими захворюваннями – дерматофітією або дерматомікозом (наприклад, при ураженні грибком Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur). До речі, у дорослих це найпоширеніша причина кільцеподібних уражень шкіри.

Але етіологія може бути не пов'язана з інфекцією. Наприклад, кільцеподібна еритема при ВКВ (системному червоному вовчаку) найчастіше виникає у випадках підгострої шкірної форми цього аутоімунного захворювання – з основною локалізацією на тулубі, в області стегон і сідниць. Детальніше в публікації – Зміни шкіри при червоному вовчаку.

Не у всіх спостерігається кільцеподібна еритема при ревматоїдному артриті, аутоімунному захворюванні сполучної тканини запального характеру. Уражені ділянки включають шкіру тулуба та кінцівок (зсередини), свербіж відсутній.

Крім того, кільцеподібна еритема може бути ятрогенною, спричиненою певними ліками та вакцинами.[ 3 ]

Фактори ризику

Окрім перелічених вище захворювань, до факторів ризику появи кільцеподібної еритеми належать:

• саркоїдоз;
• гепатит С, патології печінки з холестазом, біліарний цироз;
• дифузний токсичний зоб, що призводить до гіпертиреозу;
• Синдром Шегрена;
• ендокринні патології (перш за все, цукровий діабет);
• онкологічні захворювання (найчастіше – лімфоми, лейкемія, мієлома, пухлини молочної, передміхурової або вилочкової залоз);
• підвищена чутливість організму та/або схильність до алергічних реакцій;
• генетична схильність;
• вагітність.

Патогенез

Дослідники розглядають патогенез цієї форми еритеми як розвиток реакції гіперчутливості – шкірно-судинної (зі збільшенням кровотоку в поверхневих капілярах шкіри), пов’язаної з імунною відповіддю на антиген: при грибкових та паразитарних захворюваннях, мікробних та вірусних інфекціях. [ 4 ]

Важливу роль у механізмі розвитку кільцеподібної еритеми відіграє підвищення рівня еозинофілів у крові - еозинофілія.

Іноді кільцеподібна еритема є частиною паранеопластичного синдрому в онкології, а основною версією її патогенезу є вплив цитокінів, пухлиноасоційованих макрофагів та проангіогенних факторів (зокрема, фактора росту судинного ендотелію VEGF-A).

У пацієнтів з цукровим діабетом проста кільцеподібна еритема, найімовірніше, виникає через накопичення в тканинах кінцевих продуктів глікування білків, які активують запальні реакції.

Ідіопатична сімейна кільцеподібна еритема у немовлят передається генами – аутосомно-домінантний тип успадкування.

У вагітних жінок кільцеподібна еритема пояснюється тими ж гормональними змінами: підвищенням рівня естрогену та прогестерону в крові.

З гістологічного боку, при кільцеподібній еритемі, спостерігаються певні зміни в різних шарах шкіри: вогнищеве ексудативне запалення та атрофія клітин епідермісу (з порушенням процесу зроговіння), проліферація клітин Лангерганса остистого шару, дегенерація клітин базального шару, набряк сосочкового шару. А в тканинах, що оточують капіляри шкіри, - дифузні інфільтрати Т-лімфоцитів та еозинофілів. [ 5 ]

Форми

Існує кілька видів кільцеподібної еритеми.

• Кільцеподібна ревматична еритема

Його окремо виділяють за етіологічним принципом.

• Мігруюча кільцеподібна еритема

Вважається хронічною, порівнюється з проявами дерматологічних захворювань різного генезу та в багатьох випадках пов'язана з інфекціями та онкологією. Зокрема, така еритема виникає при бореліозі Лайма.

• Кільцеподібна центрифугальна еритема

Синоніми: кільцеподібна еритема Дар'є, кільцеподібна крайова еритема. Перші ознаки проявляються у вигляді дрібної рожевої папули, яка поступово збільшується до гіперемованої плями (або тонкої бляшки) круглої або овальної форми. Збільшення відбувається відцентрово – від середини до країв, які з внутрішньої сторони можуть бути покриті лусочками відшарованої шкіри. При цьому почервоніння в центрі поступово зменшується та зникає.

• Кільцеподібна багатоформна еритема

Це не сверблячі, різко окреслені гіперемовані плями, які поступово збільшуються в розмірах, утворюючи бляшки. Центральна частина еритеми очищається або змінює структуру та колір.

Крім того, деякі фахівці розрізняють: некролітичну мігруючу кільцеподібну еритему (з утворенням пухирів, які після їх розсмоктування покриваються струпом) та персистуючу паранеопластичну – при онкологічних захворюваннях.

Кільцеподібна еритема у дітей

У немовлячому віці кільцеподібна еритема зустрічається рідко, і, як показує практика, найпоширенішою в цьому віці є ідіопатична кільцеподібна еритема. [ 6 ]

Парвовірус B19 (родина Parvoviridae, рід Erythroparvovirus), що вражає дітей, викликає не лише звичайну еритему на щоках; протягом одного-двох тижнів на тулубі та кінцівках може з'явитися так звана кільцеподібна еритема Хамера, при якій центральна частина елементів висипу поступово починає зникати. Через кілька тижнів вона спонтанно зникає, але протягом першого року життя дитини може рецидивувати – без будь-яких наслідків. [ 7 ]

Як ускладнення після стрептококового тонзиліту або запалення глотки у дітей та підлітків, кільцеподібна еритема може з'явитися при ревматичній лихоманці – одній з її основних ознак, пов'язаній з активацією запалення суглобів або серцевого м'яза. Докладніше див. – Ревматична лихоманка.

У цьому випадку кільцеподібні еритематозні бляшки з чітким центром, що не викликають жодних відчуттів, швидко збільшуються в розмірах і швидко зникають, але можливі повторні спалахи.

Також важливо пам’ятати про такі не менш серйозні діагностичні варіанти, як неонатальний червоний вовчак, оперізувальний герпес у дітей та ювенільний ревматоїдний артрит. [ 8 ]

Ускладнення і наслідки

У деяких випадках кільцеподібна еритема зникає спонтанно (іноді з періодичними рецидивами), в інших, якщо інфекція важка або захворювання системне, виникають наслідки та/або ускладнення.

Таким чином, на пізній стадії бореліозу Лайма еритема призводить до хронічного атрофічного акродерматиту, що вражає зовнішні поверхні верхніх і нижніх кінцівок.

Якщо еритема викликає сильний свербіж, то подряпана шкіра може вторинно інфікуватися, що призводить до запалення. [ 9 ]

Діагностика Що таке кільцеподібна еритема?

Хоча щонайменше половина випадків червоних кільцеподібних висипань на шкірі все ще вважається ідіопатичними, діагностика починається з візуального огляду, огляду історії хвороби пацієнта (включаючи всі ліки та нещодавні щеплення) та огляду шкіри.

Для лабораторних досліджень беруться аналізи крові: загальноклінічний та розгорнутий, на ревматоїдний фактор, ІФА на антитіла (до вірусів, мікобактерій туберкульозу, стрептокока), на С3-компонент комплементу в крові, на еозинофіли, на тиреотропні гормони. Також беруться загальні аналізи сечі та калу. Можуть знадобитися алергічні проби.

Щоб виключити грибкову інфекцію, проводиться зішкріб шкіри, а для підтвердження діагнозу може знадобитися біопсія шкіри та гістологічне дослідження.

Інструментальна діагностика може обмежуватися дерматоскопією.

Диференціальна діагностика

Кільцеподібна еритема є неспецифічним симптомом, тому завдання, які має вирішити диференціальна діагностика, полягають у верифікації причинних факторів та диференціації інших морфологічних типів висипань, наприклад, при гранулематозному та атопічному дерматиті та дерматомікозі, вульгарному (бляшковому) псоріазі, мастоцитозі, бешиховому запаленні тощо [ 10 ]

Лікування Що таке кільцеподібна еритема?

Після того, як виявлено захворювання, яке спричинило появу кільцеподібної еритеми, основне лікування спрямоване на нього.

Якщо цей симптом пов'язаний з третім типом вірусу герпесу, лікування оперізувального лишаю необхідне.

При тяжкому ревматоїдному артриті у пацієнтів старше 18 років можна застосовувати Етанерцепт (Енбрел), який вводять підшкірно. Цей препарат призначають з обережністю та лише за відсутності гострих та хронічних інфекцій. Перелік його побічних ефектів включає: розвиток інфекційних запалень різної локалізації та шкірних проявів; негативний вплив на нервову, серцево-судинну та сечовидільну системи та шлунково-кишковий тракт.

Читайте також – Лікування ревматоїдного артриту

Дерматомікоз можна лікувати місцевими засобами – ефективними протигрибковими мазями.

Також існують ліки для полегшення свербіння: антигістамінні препарати для перорального застосування або місцеві мазі від свербіння.

Місцева терапія традиційно використовує мазі різного складу від шкірних висипань, і в багатьох випадках це мазі та креми з кортикостероїдами. Однак також рекомендуються негормональні засоби: мазь Протопік (з такролімусом) або крем Елідел (з пімекролімусом).

За відсутності грибкових захворювань можуть бути призначені системні кортикостероїди: Метилпреднізолон, Бетаспан (Бетаметазон, Дипроспан) тощо, доцільність та режим застосування яких з точним дозуванням визначає виключно лікуючий лікар.

Чи можна використовувати антибіотики при кільцеподібній еритемі? Лікування антибактеріальними препаратами проти стрептококової інфекції проводиться при ревматичній лихоманці, докладніше див. - Лікування стрептококової інфекції.

Антибіотики також використовуються після укусу кліща. А у випадках кільцеподібної еритеми при американському трипаносомозі саме захворювання лікують антимікробними засобами на основі похідних нітрофурану, до яких належить Ніфуртімокс. Препарат протипоказаний у випадках проблем з нирками та печінкою, а побічні ефекти, які він викликає, можуть включати нудоту та блювоту, запаморочення та головний біль. [ 11 ]

Профілактика

Немає жодних заходів для запобігання появі цього симптому.

Прогноз

Навіть якщо причина кільцеподібної еритеми не встановлена, вона може зникнути спонтанно.

В інших випадках цей симптом присутній досить довго – від трьох місяців до року і більше, але сам по собі він не впливає на прогноз результату захворювання. Однак можливі рецидиви шкірних проявів хронічних захворювань негативно впливають на загальне самопочуття та знижують якість життя.