Що таке кільцеподібна еритема?

Патологічне почервоніння шкіри на обмеженій ділянці дерматологи називають еритемою (від грец. Erythros – червоний), та кільцеподібна еритема або анулярна (від лат. Annulus – кільце) – не хвороба, а тип шкірного висипання з вираженою осередковою гіперемією у вигляді кільця. [1]

Епідеміологія

Як правило, статистика прояву симптомів не ведеться, тому як часто з'являється кільцеподібна еритема, невідомо.

Однак відомо, що при хворобі Лайма (після укусу кліща) цей тип еритеми виникає у 70-80% пацієнтів.

І майже у 70% випадків кільцеподібна еритема є симптомом захворювань шкіри, переважно грибкових.

Приблизно у 10–20% дітей із гострою ревматичною лихоманкою спостерігається маргінальна анулярна еритема. [2]

Причини Що таке кільцеподібна еритема?

Як і інші  види червоних плям на шкірі тіла , що мають кільцеподібну форму плями червоного кольору, являють собою симптоми цілого ряду станів. Тому поняття синдром кільцеподібної еритеми поєднує як морфологічні варіанти даного типу висипів, так і супутні їм прояви, включаючи свербіж, лущення, гіперкератоз та ін.

Нерідко конкретні причини кільцевої еритеми (або специфічний тригер) встановити не вдається, але це не означає, що їх немає. Подібні прояви шкіри часто зумовлені інфекціями.

Якщо кільцеподібна еритема при укусі комара, а також деяких інших комах може з'явитися тільки при підвищеній чутливості людини, то кільцеподібна еритема після укусу кліща сімейства іксодових, трансмісивним шляхом передає спірохету Borrelia burgdorferi, є патогномонічним шкірним симптомом  хвороби .

Мігруюча кільцеподібна еритема при бореліоз виникає через кілька днів після укусу, має округлу форму і швидко розширюється; центр гіперемованої плями поступово світлішає, але в місці укусу то, можливо точка чи папула. На ранній стадії симптоми бореліозу виявляються лихоманкою, загальною слабкістю, м'язовими та суглобовими болями. Також відзначається кільцеподібна еритема та лімфаденопатія – збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

З'являється кільцеподібна еритема на лиці тілі, ногах і руках - у вигляді гладких або покритих лусочками бляшок зі світлою плямою посередині - при вульгарному вовчаку (Lupus vulgaris), що викликається мікобактеріями туберкульозу, тобто, шкірному туберкульозі.

При  вторинному сифілісі  (збудником якого є спірохета Treponema pallidum) на тулубі, на підошвах та долонях деяких пацієнтів відзначається поява анулярою відцентрової еритеми Бієта – з гіперкератозом по краю округлих плям.

Серед вірусних інфекцій, як причинних факторів появи червоних кільцеподібних висипань, фахівці виділяють вірус герпесу III типу (Varicella  zoster  virus), що призводить до розвитку оперізувального герпесу, який називають  оперізуючим лишаєм .

Пов'язаний з вірусом герпесу IV типу (вірусом Епштейна-Барр)  інфекційний мононуклеоз  проявляється такими симптомами, як набрякання шийних лімфовузлів, виражена гіперемія глотки, тонзиліт та кільцеподібна еритема на шкірі верхньої частини тіла та ін.

Шкірні реакції нерідко бувають при паразитарних хворобах. Так, внаслідок зараження джгутиковими паразитами – трипаносомами (Trypanosoma cruzi), які переносяться кусаючими людей тріатомовими клопами – виникає кільцеподібна еритема при хворобі Шагаса –  американському трипаносомозі .

І, звичайно ж, хронічна кільцеподібна еритема може бути пов'язана з грибковими захворюваннями – дерматофітіями або дерматомікозами (наприклад, ушкодженні грибом Trichophyton concentricum, Tinea pedis, Malassezia furfur). До речі, у дорослих це найпоширеніша причина виникнення кільцеподібної ушкоджень шкіри.

Але етіологія може бути пов'язана з інфекцією. Наприклад, кільцеподібна еритема при ВКВ (системному червоному вовчаку) найчастіше має місце у випадках підгострої шкірної форми цього аутоімунного захворювання - з основною локалізацією на тулубі, в області стегон і сідниць. Деталі в публікації -  Шкірні зміни при червоному вовчаку .

Кільцеподібна еритема при ревматоїдному артриті – аутоімунному захворюванні сполучної тканини запального характеру – спостерігається далеко не у всіх. При цьому зони ушкодження включають шкіру тулуба та кінцівок (з внутрішньої сторони), свербіж відсутній.

Крім того, анулярна еритема може бути ятрогенною, спровокованою деякими лікарськими препаратами та вакцинами. [3]

Фактори ризику

Крім перелічених вище захворювань, до факторів ризику появи кільцеподібної еритеми віднесено:

• саркоїдоз ;
• гепатит С; патології печінки з холестазом; біліарний цироз;
• дифузний токсичний зоб, що веде до гіпертиреозу;
• синдром Шегрена ;
• ендокринні патології (насамперед цукровий діабет);
• онкологічні захворювання (найчастіше – лімфоми, лейкемія, мієлома, пухлини молочної, передміхурової або вилочкової залоз);
• підвищена чутливість організму та/або схильність до алергічних реакцій;
• генетично обумовлена схильність;
• вагітність.

Патогенез

Дослідники розглядають патогенез даної форми еритеми як розвиток реакції гіперчутливості – шкірно-судинної (з посиленням кровотоку в поверхневих капілярах шкіри), пов'язаної з імунною відповіддю на антиген: при грибкових та паразитарних захворюваннях, мікробних та вірусних інфекціях. [4]

Важливу роль механізмі виникнення анулярної еритеми грає підвищення рівня еозинофілів у крові –  еозинофілія .

Іноді анулярна еритема буває частиною паранеопластичного синдрому при онкології, і основна версія її патогенезу – вплив цитокінів, пов'язаних з пухлиною макрофагів та проангіогенних факторів (зокрема, фактора зростання ендотелію судин VEGF-A).

У пацієнтів з цукровим діабетом проста кільцеподібна еритема виникає, ймовірно, через накопичення в тканинах кінцевих продуктів глікування білків, які активізують реакції запального характеру.

Ідіопатична сімейна кільцева еритема у немовлят передається з генами – аутосомно-домінантним типом спадкування.

А у вагітних анулярну еритему пояснюють усе тими самими гормональними змінами: підвищенням рівня естрогену та прогестерону в крові.

З гістологічного боку, при кільцеподібних еритемах спостерігаються певні зміни в різних шарах шкіри: осередкове ексудативне запалення та атрофія клітин епідермісу (з порушенням процесу кератинізації), проліферація клітин Лангерганса шипуватого шару, дегенерація клітин базального шару, набряк сосочкового. А в оточуючих шкірні капіляри тканинах – дифузні інфільтрати Т-лімфоцитів та еозинофілів. [5]

Форми

Анулярна еритема буває кількох видів.

• Кільцеподібна ревматична еритема

Виділяється окремо за етіологічним принципом.

• Кільцеподібна мігруюча еритема

Вважається хронічною, порівнюється з проявами дерматологічних захворювань різного генезу та у багатьох випадках пов'язана з інфекціями та онкологією. Зокрема, така еритема виникає при лайм-бореліоз.

• Кільцеподібна відцентрова еритема

Синоніми: кільцеподібна еритема Дар'ї, кільцева маргінальна еритема. Перші ознаки виявляються у вигляді маленької рожевої папули, яка поступово збільшується до гіперемованої плями (або тонкої бляшки) круглої або овальної форми. Збільшення відбувається відцентрово - від середини до країв, які з внутрішньої сторони можуть бути покриті лусочками шкіри, що відшарувалася. При цьому почервоніння в центрі поступово зменшується і зникає.

• Кільцеподібна багатоформна еритема

Це не викликають сверблячки, різко окреслені гіперемовані плями, які поступово збільшуються з утворенням бляшок. При цьому центральна частина еритеми очищається або змінює структуру та колір.

Крім того, деякі фахівці виділяють: некролітичну мігруючу кільцеподібну еритему (з утворенням бульбашок, які після їх вирішення покриваються струпом) та персистуючу паранеопластичну – при онкологічних захворюваннях.

Кільцеподібна еритема у дітей

У дитинстві анулярні еритеми зустрічаються рідко, і, як показує практика, найбільш поширена у цьому віці ідіопатична кільцеподібна еритема. [6]

Вражаючий дітей Парвовірус В19 (родини Parvoviridae, роду Erythroparvovirus) викликає не тільки звичайну еритему на щоках; протягом одного-двох тижнів на тулубі та кінцівках може з'являтися так звана кільцеподібна еритема Чамера, при якій центральна частина елементів висипу поступово починає бліднути. Через кілька тижнів вона спонтанно минає, але протягом першого року життя дитину може рецидивувати – без жодних наслідків. [7]

Як ускладнення після стрептококової ангіни або запалення глотки у дітей та підлітків може з'явитися кільцеподібна еритема при ревматичній лихоманці – одна з її основних ознак, пов'язаних з активізацією запалення суглобів або серцевого м'яза. Докладніше див. –  Ревматична лихоманка .

У цьому випадку кільцеподібні еритематозні бляшки, що не викликають будь-яких відчуттів, з чистою серединою швидко збільшуються і швидко зникають, але можливі повторні спалахи.

Слід мати на увазі й такі не менш серйозні діагностичні варіанти, як неонатальний червоний вовчак,  оперізуючий герпес у дітей , а також  ювенільний ревматоїдний артрит . [8]

Ускладнення і наслідки

В одних випадках анулярна еритема зникає мимовільно (іноді – з періодичними рецидивами), в інших, якщо інфекція тяжка, або системне захворювання, виникають наслідки та/або ускладнення.

Так, при лайм-бореліз на пізній стадії еритема призводить до хронічного атрофічного акродерматиту, що вражає зовнішні поверхні верхніх і нижніх кінцівок.

Якщо еритема викликає сильне свербіння, то розчісування шкіри можуть зазнавати вторинного інфікування – з розвитком запалення. [9]

Діагностика Що таке кільцеподібна еритема?

Хоча досі не менше половини випадків появи червоних висипань на шкірі, що мають форму кільця, вважаються ідіопатичними, діагностика починається з візуального огляду, вивчення історії хвороби пацієнтів (із зазначенням усіх ліків, що приймаються ним, та останніх вакцинацій) та  дослідження шкіри .

Для лабораторних досліджень здають аналізи крові: загальноклінічний та розгорнутий, на ревматоїдний фактор, ІФА на антитіла (до вірусів, туберкульозних мікобактерій, стрептококу), на  С3 компонент комплементу в крові , на еозинофіли, на тиреотропні гормони. Також здаються загальний аналіз сечі та калу. Може знадобитися проведення алергопроб.

Щоб виключити грибкову інфекцію, роблять зіскрібок шкіри, а для підтвердження діагнозу може знадобитися біопсія шкіри та гістологічне дослідження.   

Інструментальна діагностика може обмежуватися  дерматоскопією .

Диференціальна діагностика

Кільцеподібна еритема відноситься до неспецифічних симптомів, тому завдання, які повинна вирішити диференціальна діагностика, полягають у верифікації причинних факторів та відмежуванні інших морфологічних типів висипань, наприклад, при гранулематозному та атопічному дерматитах і дерматомікозах, вульгарному. [10]

Лікування Що таке кільцеподібна еритема?

Коли захворювання, що спричинило появу кільцеподібної еритеми, встановлено, то основне лікування спрямоване на нього.

Якщо цей симптом пов'язаний з третім типом вірусу герпесу, необхідно  лікування оперізувального лишаю .

При тяжкому ревматоїдному артриті у пацієнтів віком від 18 років може застосовуватися Етанерцепт (Енбрел), який вводиться підшкірно. Призначається це засіб з обережністю і лише за умови відсутності гострих та хронічних інфекцій. У списку його побічних ефектів зазначають: розвиток інфекційних запалень різної локалізації та шкірні прояви; негативний вплив на нервову, серцево-судинну та сечовидільну систему та ШКТ.

Читайте також –  Лікування ревматоїдного артриту

З дерматомікозами допоможуть впоратися з засоби місцевим застосуванням –  ефективні мазі від грибка .

Є ліки і для зняття сверблячки:  антигістамінні препарати, що приймаються внутрішньо  , або топічні засоби у формі  мазі від сверблячки .

Місцева терапія традиційно використовує різні за складом  мазі від висипу на шкірі , і в багатьох випадках це мазі і креми з кортикостероїдами. Проте рекомендуються і негормональні засоби: мазь протопік (з такролімусом) або крем  Елідел  (з пімекролімусом).

За відсутності грибкових захворювань можуть бути призначені системні кортикостероїди: Метилпреднізолон,  Бетаспан  (Бетаметазон, Діпроспан) та ін, доцільність і схема застосування яких з точним дозуванням визначається виключно лікарем.

Чи можуть застосовуватися антибіотики при еритемі кільцеподібної? Лікування антибактеріальними препаратами проти стрептококової інфекції проводять при ревматичній лихоманці, докладніше див.  Лікування стрептококової інфекції .

Також застосовують  антибіотики після укусу кліща . А у випадках кільцеподібної еритеми при американському трипаносомозі саме захворювання лікують протимікробними засобами на основі похідних нітрофурану, до яких належить Ніфуртімокс. Препарат протипоказаний при проблемах з нирками і печінкою, а побічні дії, що викликаються ним, можуть проявлятися нудотою і блювотою, запамороченням і головним болем. [11]

Профілактика

Немає заходів профілактики появи цього симптому.

Прогноз

Навіть коли причина анулярної еритеми не встановлена, вона може зникнути спонтанно.

В інших випадках цей симптом присутній досить довго – від трьох місяців до року і більше, але сам по собі він на прогноз результату захворювання не впливає. Однак можливі рецидиви шкірного прояву хронічних хвороб негативно відбиваються на загальному самопочутті та знижують якість життя.