Туберкульоз у дітей та підлітків

Розпад СРСР призвів до різкої зміни соціально-економічної ситуації, швидкого погіршення рівня життя населення майже у всіх колишніх республіках. Ці зміни призвели до такого ж швидкого погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозу. Захворюваність на туберкульоз серед мігрантів катастрофічно зросла, вона практично не контролювалася. Профілактичні заходи боротьби з туберкульозом у низці «гарячих осередків» не лише серед дорослих, а й серед дітей практично не проводилися. Говорячи про туберкульоз, не можна ігнорувати той факт, що за останнє десятиліття прояви туберкульозу у дорослого населення суттєво змінилися. Так, за даними ряду авторів, понад половина хворих має гострий перебіг з гектичною температурою тіла та вираженими змінами периферичної крові. Почастішали випадки ускладнень туберкульозу легень у дітей. Різко зросли масивність бактеріовиділення та лікарська стійкість Mycobacterium tuberculosis до основних протитуберкульозних препаратів. Все це призводить до зниження ефективності лікування та інвалідизації пацієнтів.

Через несвоєчасне виявлення туберкульозу у дорослих зріс ризик зараження дітей. Рівень зараження дітей, які проживають разом з хворими, у кілька разів вищий, ніж у дітей зі здорового середовища. З 1990 року відзначається зростання захворюваності дітей. Захворюваність дітей в осередках у Росії зросла більш ніж у 3 рази (з 0,16 до 0,6%), перевищуючи загальну захворюваність дітей у 50 разів. У структурі вперше інфікованих дітей у Росії переважає туберкульоз органів дихання (78%). Основною формою є туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У дітей частота бактеріовиділення при респіраторній патології становить 3,0%. На цьому тлі у підлітків тенденція поширення туберкульозного процесу близька до такої у дорослих, з переважним ураженням легеневої тканини у вигляді її інфільтративних форм з бактеріовиділенням у 80% випадків. Профілактика та раннє виявлення захворювання мають першочергове значення в боротьбі з туберкульозом у дітей. Відразу після встановлення діагнозу необхідно своєчасно розпочати лікування, його основою є антибактеріальна терапія.

На сьогоднішній день фтизіатрами країни накопичено значний досвід у профілактиці, своєчасному виявленні та лікуванні туберкульозу. Монографії та наукові статті з достатньою повнотою відображають успіхи боротьби з туберкульозом серед дорослого населення. Водночас відомо, що перша зустріч з туберкульозною інфекцією, яка закінчується зараженням, а в деяких випадках і захворюванням, відбувається в дитячому та підлітковому віці. Тому основні заходи щодо профілактики туберкульозу необхідно проводити саме в цих вікових групах. Понад 50 років специфічної профілактики туберкульозу спричинили суттєві зміни в клінічному перебігу туберкульозу у дітей та підлітків, впливаючи на патоморфоз захворювання. Ураження лімфатичної системи, тяжкий бронхоаденіт розвивалися як у доантибактеріальний період, так і в перші роки антибактеріального лікування. Однак, з різних причин, лімфатична система не могла служити бар'єром і затримувати поширення інфекції, і уражалися легені та інші органи. Поширення процесу в легенях, розвиток ускладнень стали провідними в картині захворювання. Зараз, в умовах систематичної протитуберкульозної вакцинації, підвищення загальної резистентності організму дітей, захисна роль лімфатичної системи виявляється більш чітко, інфекція в ній затримується тривалий час. В одних випадках локальні форми захворювання не розвиваються, в інших виявляються ураження лімфатичних вузлів різного ступеня, тоді як в останні роки все частіше зустрічаються легкі форми бронхоаденіту. Незважаючи на великі успіхи, у проблемі дитячого туберкульозу все ще залишається низка невирішених питань. Зокрема, відсоток незворотних залишкових змін все ще значний, що ускладнює повне вилікування хворого. На цьому тлі зниження поширеності туберкульозу серед населення в 70-80-х роках минулого століття, особливо серед дітей та підлітків, призвело до зниження пильності до цієї інфекції серед лікарів, особливо молодих.

Причини, патогенез та морфологія первинного туберкульозу

Збудником туберкульозу є Mycobacterium tuberculosis. Хоча «сухотні» захворювання були відомі ще в давнину, серед різних вчених точилася тривала та наполеглива боротьба думок щодо етіології захворювання, перш ніж був відкритий збудник туберкульозу. Інфекційна природа туберкульозу була експериментально доведена задовго до відкриття збудника захворювання. У 1865 році французький вчений Вільмен заразив кроликів туберкульозом, підшкірно вводячи їм тканини уражених органів та вдихаючи розпилене мокротиння хворих на туберкульоз.

У 1882 році Роберту Коху вдалося виявити паличку в осередках туберкульозу при фарбуванні препарату метиленовим синім та отримати чисту культуру збудника. Вчені встановили, що мікобактерії туберкульозу мають високу стійкість до впливу будь-яких фізичних, хімічних та біологічних агентів. Потрапивши в сприятливі для свого розвитку умови, мікобактерії туберкульозу можуть тривалий час зберігати життєздатність та вірулентність. Вони добре переносять тривале охолодження та сушіння.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Особливості туберкульозу у дітей та підлітків

У зв'язку зі зміною ситуації з туберкульозом у Росії та низці інших країн, ризик зараження дітей збільшився. Рівень зараження дітей, які проживають з хворими людьми, у 2 рази вищий, ніж у дітей зі здорового середовища. З 1990 року в Росії відзначається зростання дитячої захворюваності: в осередках вона зросла більш ніж у 3 рази (з 0,16 до 0,56%), перевищуючи загальну захворюваність дітей у 50 разів. Серед дітей, хворих на туберкульоз, які контактують з хворими в сім'ї, відзначається значна кількість дітей раннього віку з дисемінованими формами туберкульозу. У структурі дітей, вперше інфікованих цим захворюванням у Росії, переважає туберкульоз органів дихання (78%). Основною формою є туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У дітей частота бактеріовиділення при респіраторній патології становить 3,0%. У підлітків тенденція до поширення туберкульозного процесу подібна до такої у дорослих; переважно уражається легенева тканина у вигляді інфільтративних форм з бактеріовиділенням у 80% випадків.

Профілактика та раннє виявлення захворювання мають першочергове значення в боротьбі з туберкульозом у дітей. Відразу після встановлення діагнозу необхідно своєчасно розпочати лікування, основою якого є антибактеріальна терапія.

Специфічна профілактика туберкульозу протягом тривалого часу (понад 50 років) спричинила суттєві зміни в клінічному перебігу туберкульозу у дітей та підлітків, впливаючи на патоморфоз захворювання. В умовах систематичної протитуберкульозної вакцинації, підвищення загальної резистентності організму дітей, захисна роль лімфатичної системи проявляється більш чітко. Інфекція в ній затримується на тривалий час; в одних випадках локальні форми захворювання не розвиваються, в інших – спостерігається різний ступінь ураження лімфатичних вузлів, тоді як в останні роки все частіше діагностуються легкі форми бронхоаденіту. Незважаючи на великі успіхи, залишається ряд невирішених питань у проблемі дитячого туберкульозу. Зокрема, відсоток незворотних залишкових змін все ще значний, що ускладнює повне вилікування хворого. На цьому тлі зниження поширеності туберкульозу серед населення, особливо серед дітей та підлітків, у 70-х та 80-х роках минулого століття призвело до зниження пильності до цієї інфекції серед лікарів, особливо серед молоді.

У ранньому дитинстві переважно виявляються первинні форми туберкульозу. У дітей старшого віку та підлітків вторинний туберкульоз виявляється у понад 50% випадків.

Туберкульоз у різних вікових категоріях має певні особливості, що сприяє формуванню залишкових змін після перенесеного захворювання різного ступеня тяжкості.

У новонароджених та дітей раннього віку туберкульоз протікає менш сприятливо, ніж у дітей старшого віку, та характеризується схильністю до генералізації інфекції, поширення її переважно лімфогематогенним шляхом з утворенням позалегеневих вогнищ, до ураження лімфатичного апарату, що іноді визначає тяжкість захворювання. У цьому віці переважають такі форми, як первинний туберкульозний комплекс, туберкульозний менінгіт та міліарний туберкульоз. У дошкільному та шкільному віці туберкульоз протікає сприятливо, генералізація процесу спостерігається рідко, а на перший план, особливо в даний час, виходять так звані легкі форми туберкульозу у вигляді туберкульозу внутрішньогрудних або периферичних лімфатичних вузлів.

Критичним є також підлітковий вік, коли інфільтративні зміни в легенях є відносно поширеними, відбувається гематогенне поширення інфекції, уражаються серозні оболонки. Переважаючими формами є інфільтративний та дисемінований туберкульоз легень. У підлітків відбувається значна перебудова нейроендокринного апарату, що особливо негативно впливає на перебіг туберкульозу при масивній суперінфекції.

Особливості розвитку захворювання в різні вікові періоди визначаються анатомічними, фізіологічними та імунобіологічними властивостями організму.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Туберкульоз у дітей раннього віку

Анатомічні та фізіологічні особливості дітей раннього віку:

• незрілість клітинного та гуморального імунітету;
• міграція клітин крові до місця запалення сповільнюється та зменшується:
• неповний фагоцитоз (розвинена фаза всмоктування, скорочена фаза травлення);
• дефіцит есенціальних компонентів комплементу;
• верхні дихальні шляхи та трахея короткі та широкі, решта дихальних шляхів вузькі та довгі (порушення вентиляції легень);
• відносна сухість слизової оболонки бронхів через недостатню кількість слизових залоз, низьку в'язкість секрету;
• ацинуси бідні еластичними волокнами;
• недостатня кількість сурфактанту призводить до легкого виникнення ателектазу;
• міжсегментарна плевра практично не розвинена, міжчасткова плевра розвинена слабо; сформовані не всі шари плеври;
• погано розвинений кашльовий рефлекс;
• у лімфатичних вузлах мало лімфоїдної тканини, слабкий клапанний апарат, можливий зворотний відтік лімфи;
• численні анастомози між лімфатичними вузлами середостіння:
• численні анастомози між кровоносними та лімфатичними судинами;
• незрілість центру терморегуляції.

Туберкульоз у дітей раннього віку виявляється переважно за направленням (найпоширеніший діагноз – пневмонія, неефективність неспецифічної антибактеріальної терапії змушує проводити диференціальну діагностику з туберкульозом). У дітей віком до 1 року з туберкульозом контакт з туберкульозом виявляється у 100% випадків, від 1 до 3 років – у 70-80% випадків (загальновідоме старе прислів’я: «Маленькі діти не заражаються, вони просто хворіють»); 2/3 дітей раннього віку з туберкульозом не вакциновані БЦЖ або не мають поствакцинальної ознаки.

Найпоширенішими ускладненнями є: бронхолегеневі ураження, гематогенне поширення в легені та мозкові оболонки, а також розпад легеневої тканини.

Пізня діагностика та прогресуючий перебіг призводять до смерті.

Клінічні форми туберкульозу у дітей та підлітків

Клінічні форми туберкульозу у дітей та підлітків

Туберкульозна інфекція, проникаючи в організм дитини, може вражати всі органи та системи організму, туберкульозна паличка не проникає лише у волосся, нігті та зуби. Тому існують різні форми туберкульозу. У дитячому віці переважно розвиваються первинні форми туберкульозу. У дітей старшого віку та підлітків вторинний туберкульоз зустрічається більш ніж у 50% випадків. Згідно з міжнародною класифікацією, туберкульоз поділяється на туберкульоз органів дихання, туберкульоз нервової системи, туберкульоз інших органів і систем та міліарний туберкульоз.

[ 15 ], [ 16 ]

Обстеження дітей та підлітків, хворих на туберкульоз

Туберкульоз у дітей характеризується вираженим поліморфізмом клінічних проявів, відсутністю суворо специфічних симптомів, що створює значні труднощі в діагностиці. Немає жодної клінічної ознаки, характерної лише для туберкульозу. Часто у дітей початкові прояви туберкульозної інфекції виражаються лише у змінах поведінки, загальних симптомах інтоксикації. Тому головною умовою своєчасної та правильної діагностики є комплексне обстеження.

Обстеження хворих на туберкульоз

Семіотика туберкульозу

Під час збору анамнезу необхідно виявити всі фактори, що сприяють інфікуванню та розвитку захворювання. Водночас педіатри загальної практики повинні звертати особливу увагу на дітей та підлітків, інфікованих МБТ, з факторами, що підвищують ризик захворювання на туберкульоз:

• часті захворювання на гострі респіраторні інфекції (грип, парагрип, аденовірус, риновірус, РС-інфекція);
• діти з хронічними, часто рецидивуючими захворюваннями різних відділів дихальних шляхів (хронічний назофарингіт, синусит, хронічний тонзиліт, хронічний бронхіт та пневмонія);
• діти та підлітки з іншими хронічними неспецифічними захворюваннями, включаючи цукровий діабет:
• діти та підлітки, які отримують лікування глюкокортикоїдами.

Симптоми туберкульозу

Методи виявлення туберкульозу

Масова туберкулінодіагностика проводиться за допомогою ЗМ з 2 туберкуліновими одиницями (ЗМ з 2 ТО) для дітей та підлітків, вакцинованих проти туберкульозу, один раз на рік, починаючи з 1 року; для дітей та підлітків, не вакцинованих проти туберкульозу, один раз на 6 місяців, починаючи з 6-місячного віку до вакцинації.

Флюорографію проводять підліткам, студентам (у школах, вищих та середніх спеціальних навчальних закладах), робітникам, неорганізованим особам. Обстеження проводиться за місцем роботи або навчання, для тих, хто працює на малих підприємствах та неорганізованих осіб – у поліклініках та туберкульозних диспансерах.

Методи виявлення туберкульозу

Туберкулінова діагностика

Туберкулінодіагностика – це комплекс діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ за допомогою туберкуліну. З моменту створення туберкуліну і донині туберкулінодіагностика не втратила свого значення і залишається важливим методом обстеження дітей, підлітків та молоді. При зустрічі з мікобактеріями (інфекція або вакцинація БЦЖ) організм реагує певною імунологічною реакцією та стає чутливим до подальшого введення антигенів мікобактерій, тобто сенсибілізується до них. Ця чутливість, яка має уповільнений характер (тобто специфічна реакція проявляється через певний час – 24-72 години), називається гіперчутливістю уповільненого типу. Туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Внутрішньошкірне введення туберкуліну людині, організм якої раніше був сенсибілізований або спонтанним зараженням, або в результаті вакцинації БЦЖ, викликає специфічну реакцію, що має діагностичне значення.

Туберкулінова діагностика

Профілактичне (превентивне) лікування туберкульозу

Профілактичне лікування для запобігання туберкульозу призначає лікар-фтизіопедіатр. Цей розділ роботи має бути пріоритетним у роботі фтизіопедіатричної служби. Профілактичне лікування проводиться дітям та підліткам, інфікованим МБТ вперше (віраж, ранній період латентної туберкульозної інфекції), а також з груп високого ризику захворювання на туберкульоз.

Якщо встановлено поворот, дитину направляють до фтизіатра, який спостерігає за пацієнтом протягом 1 року. Після раннього періоду первинної туберкульозної інфекції дитина залишається інфікованою МБТ (за відсутності факторів ризику туберкульозу, за умови своєчасного проведення хіміопрофілактики) або локальний туберкульоз розвивається в різні терміни після первинної інфекції (залежно від масивності, вірулентності МБТ та стану макроорганізму).

Профілактичне лікування туберкульозу

Вакцинація проти туберкульозу

У дитячому віці основним методом профілактики туберкульозу є вакцинація вакцинами БЦЖ та БЦЖ-М. Згідно з чинним російським календарем вакцинації проти дитячих інфекцій, первинне щеплення вакциною БЦЖ проводиться всім здоровим новонародженим на 3-7-й день життя. Ревакцинації підлягають діти віком 7 та 14 років, які мають стійко негативний РМ з 2 ТЕ, діти, інфіковані МБТ, ревакцинації не підлягають. Після досягнення 15-річного віку, незалежно від результатів туберкулінодіагностики, вакцинація проти туберкульозу не проводиться. Всі заходи з вакцинації проводяться згідно з календарем вакцинації проти дитячих інфекцій.

Вакцинація, спрямована на формування штучного імунітету до різних інфекційних захворювань, стала найпоширенішим профілактичним заходом у медицині у 20 столітті. Залежно від вірулентності мікроорганізмів, ролі імунної системи в патогенезі інфекційних захворювань, що ними викликаються, та специфічності, в одних випадках вакцинація запобігає виникненню захворювання (віспа, правець, поліомієліт), в інших — переважно впливає на його перебіг. Основним критерієм при визначенні методу масової імунізації проти будь-якого захворювання є його біологічна доцільність у конкретних епідеміологічних умовах. Чим нижча питома ефективність вакцини, тим більше значення надається негативним наслідкам її застосування (ускладненням). Як наслідок, покращення епідеміологічної ситуації закономірно призводить до перегляду тактики вакцинації.

Вакцина проти туберкульозу (БЦЖ)