Блокада лівої ніжки пучка Гіса

Що таке блокада лівої ніжки пучка Гіса? Це порушення електричної активності серця, яке виявляється на ЕКГ, що вказує на порушення проведення електричних імпульсів по лівих волокнах передсердно-шлуночкового (атріовентрикулярного) пучка. [ 1 ]

Епідеміологія

Згідно з клінічною статистикою, блокада ніжок пучка Гіса лівого передсердя виявляється майже у 6% пацієнтів віком 70+ років на діагностичній ЕКГ, а у людей похилого віку вона найчастіше свідчить про ішемічну хворобу серця, що розвивається внаслідок атеросклерозу.

У людей віком до 50 років блокада лівої ніжки пучка Гіса (ЛШД) виявляється приблизно в 1% випадків, а її етіологічним фактором є хронічне підвищення артеріального тиску. У загальній популяції поширеність блокади лівої ніжки пучка Гіса оцінюється в 0,06-0,1%.

Також відомо, що майже у 90% людей виявлення такого порушення провідної системи серця стає відправною точкою для діагностики серйозних серцево-судинних захворювань. А майже у третини пацієнтів із серцевою недостатністю ЕКГ показує наявність блокади лівої ніжки пучка Гісса.

Причини блокади лівої ніжки пучка Гіса

Основними причинами блокади лівої ніжки пучка Гіса (у медичній літературі використовується абревіатура BLNPG) вважаються:

• Серцевий напад та інфаркт міокарда;
• Гостра лівошлуночкова недостатність різної етіології, включаючи системну артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця;
• Стеноз серцевих клапанів;
• Запалення серцевого м'яза - міокардит;
• Міокардіальна жорсткість, пов'язана з міокардіальним фіброзом, яка може бути спричинена пошкодженням його тканини внаслідок гіпоксії, запалення або надмірного гемодинамічного впливу коронарного кровотоку;
• Дилатаційна кардіоміопатія, при якій серцевий м'яз розтягується та збільшується в розмірах;
• Гіпертрофічна кардіоміопатія;
• Кальциноз провідної системи серця.

Зокрема, блокада лівої ніжки пучка Гіса у спортсменів зумовлена гіпертрофією лівого шлуночка, що виникає внаслідок фізичного навантаження, і визначається як спортивне серце.

А блокада лівої ніжки пучка Гіса при вагітності в більшості випадків є результатом підвищеного артеріального тиску або пов'язаного з гестацією типу серцевої недостатності - перипартальної кардіоміопатії.

Вроджена блокада лівої ніжки пучка Гісса – без порушення серцевого ритму або з ним – була зареєстрована при вроджених вадах серця. Крім того, експерти стверджують, що ідіопатичні вроджені порушення електропровідності серця пов'язані з групою рідкісних генетичних станів, що визначаються як іонні каналопатії. Вони є результатом генетичних змін, що впливають на іонні канали в стінках клітин серцевого м'яза, які забезпечують хімічний (іонний) шлях для передачі сигналів між клітинами. [ 2 ]

Фактори ризику

Фактори ризику блокади ніжок пучка Гісса включають:

• Похилий вік;
• Хронічне підвищення артеріального тиску та атеросклеротичний кардіосклероз;
• Наявність серцевих патологій, включаючи дефекти міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки, обструкцію коронарних артерій, а також весь спектр метаболічних змін міокарда запального, ендокринного та аутоімунного походження.

Патогенез

Контролюючи серцебиття, провідна система серця включає пучок волокон, що проводять електричні імпульси від AV-вузла (атріовентрикулярного вузла міжпередсердної перегородки) до м'язових клітин нижніх камер серця (шлуночків) - пучка Гісса, а також його ніжок та їх передньої та задньої гілок.

Пучок Гіса (fasciculus atrioventricularis) являє собою сукупність спеціалізованих клітин Пуркіньє, перехідних кардіоміоцитів та спеціалізованих кардіоміоцитів, які називаються пейсмекерськими клітинами, що створюють ритмічні імпульси.

Ніжки цього пучка – це субендокардіальні волокна м’яза Пуркіньє, що беруть початок від міжшлуночкової перегородки та йдуть вздовж неї в субендотеліальному шарі бічних стінок шлуночків до їх папілярних м’язів (m. Papillares). Клітини цих волокон більші за звичайні кардіоміоцити та з’єднані десмосомами та коннексонами (щілинними контактами), а їхня функція полягає в рівномірному розподілі електричних імпульсів для скоординованого скорочення шлуночків. Ліва ніжка (crus sinistrum) відповідає за передачу електричного збудження до лівого шлуночка (ventriculus sinister).

Патогенез повної або часткової блокади проведення електричних імпульсів, що генеруються синусоатріальним (синусовим) вузлом, лівою ніжкою фахівці пояснюють порушеннями шляху їх проходження, що призводить до десинхронізації скорочення м'язових стінок шлуночків.

Механізм такого порушення може бути зумовлений виникненням так званої петлі провідності потенціалу дії в мережі волокон Пуркіньє внаслідок поширення імпульсу вгору та вниз по різних шляхах. Таким чином, реакція лівого шлуночка затримується (з повільнішою деполяризацією та довшим рефрактерним періодом), а правий шлуночок активується та скорочується раніше за лівий шлуночок протягом ізоелектричного інтервалу.

Симптоми блокади лівої ніжки пучка Гіса

Досить часто БЛНПГ не викликає жодних симптомів, виявляється на ЕКГ цілком випадково та не спричиняє особливих клінічних проблем.

Однак перші ознаки у вигляді задишки та втоми можуть свідчити про зниження функціональної здатності лівого шлуночка (інтенсивності його систолічного скорочення) забезпечувати достатній серцевий викид для підтримки кровотоку до інших органів.

Найпоширенішими клінічними симптомами блокади лівої ніжки є:

• Передсинкопальні та синкопальні епізоди (непритомність) через відсутність кровотоку до мозку;
• Серцеві аритмії;
• Підвищений артеріальний тиск;
• Біль у грудях, часто гострий.

За ступенем порушення серцевої електропровідності, його динамікою та локалізацією розрізняють такі типи БЛНПГ, як:

• Часткова або неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса (його основного стовбура, без гілок);
• Повна блокада лівої ніжки пучка Гісса або подвійна пучкова блокада - припинення проведення імпульсу по головному стовбуру та його гілках;
• Тимчасова або тимчасова блокада лівої ніжки пучка Гіса;
• Інтермітуюча – періодична блокада лівої ніжки пучка Гісса, при якій імпульси не проводяться одночасно з правою ніжкою пучка, що проявляється порушенням серцебиття. У таких випадках пацієнти можуть відчувати біль у грудях при фізичному навантаженні та у спокої;
• Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гісса - з передачею імпульсу через її задню гілку та праву ніжку пучка Гісса;
• Блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса.

Якщо провідність заблокована через одну з цих гілок, блокада називається фасціальною блокадою.

Блокада правої та лівої ніжок пучка Гісса призводить не до повного «вимкнення» провідної системи серця, а до зміни послідовності та часу деполяризації шлуночків, яка продовжує контролюватися синусовим вузлом, а електричні імпульси можуть проходити альтернативними шляхами. Така блокада може проявлятися порушеннями серцевого ритму (шлуночкова та надшлуночкова тахікардія), задишкою та зниженням ЧСС (брадикардія).

Читайте також - порушення серцевого ритму та провідності: симптоми та діагностика

Ускладнення і наслідки

Чи небезпечна блокада лівої ніжки пучка Гіса? Вона призводить до порушення серцевого ритму, а якщо у пацієнта серцева недостатність зі значним зниженням фракції викиду лівого шлуночка, ефективність роботи серця значно знижується, що може прискорити прогресування захворювання та посилити його симптоми. Це також збільшує ризик фатального інфаркту у таких пацієнтів.

Серйозним наслідком БЛНПГ є лівошлуночкова недостатність з викидом адреналіну наднирковими залозами (і підвищенням ЧСС та артеріального тиску), набряком легень та розвитком легеневої гіпертензії.

Слід пам’ятати, що будь-яке порушення функції пучка Гісса може призвести до блокади серця I ступеня (із затримкою атріовентрикулярної провідності), атріовентрикулярної блокади та блокади серця III ступеня – з повною дисоціацією електричної провідності між передсердями та шлуночками.

Діагностика блокади лівої ніжки пучка Гіса

Блокада лівої ніжки пучка Гісса часто вказує на наявність якоїсь форми основного захворювання серця, тому для його виявлення необхідне дослідження серця.

Саму блокаду зазвичай діагностують за допомогою електрокардіографії (ЕКГ) та двовимірної ехокардіографії – ехокардіографії (яка оцінює роботу лівого шлуночка, визначаючи його фракцію викиду).

Блокада лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ підтверджується відхиленням електричної осі серця (ЕОС) вліво, а її неповна блокада характеризується різким відхиленням ЕОС вліво або вправо. На електрокардіограмі також спостерігаються ширші сегменти QRS (шлуночковий комплекс), що перевищують норму, та їх відхилення вниз у відведенні V, з домінуючими зубцями S; у бічних відведеннях реєструються широкі монофазні зубці R, а зубці Q відсутні. Нормальний напрямок деполяризації шлуночків змінюється (що призводить до послідовної деполяризації замість одночасної), що виражається на ЕКГ зворотною спрямованістю (дискордантністю) сегмента ST та бляшки T.

Читайте також: аналіз та розшифровка ЕКГ

Пацієнтам проводять аналізи крові: загальноклінічний, електролітний, АСТ, АЛТ, ЛДГ та серцеві тропоніни.

Проводиться інструментальна діагностика, докладніше див. - інструментальні методи кардіологічного обстеження

Диференціальна діагностика

Звичайно, диференціальна діагностика також необхідна, включаючи порушення електролітного балансу крові, блокаду правої ніжки пучка Гіса, AV-блокаду, аневризму лівого шлуночка, гіпокінезію лівого шлуночка, синдром слабкості синусового вузла, хворобу Лева-Ленегра, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, синдром Адамса-Стокса-Морган'є та інші.

Лікування блокади лівої ніжки пучка Гіса

БЛНПГ може бути ознакою основного захворювання серця, яке лікує кардіолог.

Залежно від етіології та наявних симптомів призначаються такі ліки:

• Гіпотензивні - таблетки від високого тиску
• Антиаритмічні препарати
• Ліки для профілактики та корекції серцевої недостатності

У разі повної блокади лівої ніжки пучка Гіса з тяжкою серцевою недостатністю можна розглянути можливість проведення серцевої ресинхронізуючої терапії з хірургічним втручанням у кардіостимулятор.

Читайте також - блокада ніжок пучка Гіса: причини, симптоми, діагностика, лікування

Профілактика

Запобігти появі цієї електрокардіографічної ознаки порушення провідної системи серця неможливо, і лікарі рекомендують усі відомі заходи щодо профілактики серцево-судинних захворювань.

Прогноз

Якщо у людини середнього віку після ретельного кардіологічного обстеження не виявлено жодних ознак серцевої патології, прогноз досить хороший. У цих випадках блокада лівої ніжки пучка Гісса вважається доброякісною випадковою знахідкою на ЕКГ, а армійська, тобто обов'язкова військова служба, не скасовується. Хоча при БЛНПГ з пресинкопе в США та Великій Британії заборонено працювати пілотами літаків.