Гангрена ноги

Греки називали гангреною хворобу або виразку, яка роз'їдає тіло внаслідок гниття (розпаду та відмирання) тканин. Отже, гангрена ноги — це руйнування та відмирання її тканин, спричинене припиненням кровопостачання та/або бактеріальною інфекцією. Це небезпечне захворювання, яке може призвести до ампутації або смерті.

Епідеміологія

Як показує клінічна статистика, близько половини випадків вологої гангрени є наслідком важких травм кінцівок, а 40% пов'язані з хірургічними втручаннями. [ 1 ]

У 59-70% випадків некроз м’яких тканин спричинений полімікробною інфекцією. [ 2 ]

У половини пацієнтів з газовою гангреною ніг розвивається сепсис (показники смертності становлять 27-43%), і майже 80% пацієнтів мають в анамнезі діабет.[ 3 ]

За даними Міжнародної діабетичної федерації (IDF), поширеність ускладнень, пов’язаних із діабетом, зростає з віком, а розвиток гангрени, яка виникає у третини пацієнтів, різко зростає після 65 років (у чоловіків у 1,7 раза частіше, ніж у жінок).

У світі до 45% усіх ампутацій ніг виконуються пацієнтам з діабетом. [ 4 ]

Причини гангрени ноги

Гангрена гомілки може початися при глибоких опіках, відкритих переломах кісток, компресійних та розтрощуючих травмах м’яких тканин, ножових та вогнепальних пораненнях – у разі їх інфікування гемолітичним стафілококом, стрептококом, протеєм, клостридіями. Обмороження стоп може бути причиною розкладання тканин. [ 5 ]

Гангрена часто вражає дистальні відділи ніг, зокрема пальці ніг. Наприклад, гангрена великого пальця ноги або гангрена мізинця може бути наслідком панарицію та його найважчої форми – пандактиліту, а також вузликового поліартеріїту.

У хронічних алкоголіків відростки нервових клітин поступово атрофуються з розвитком алкогольної полінейропатії, при якій стопи частково або повністю втрачають чутливість до болю та температури. Тому виникнення некрозу у разі травми або обмороження стоп у людей з тривалою алкогольною залежністю отримало неофіційну назву – алкогольна гангрена ніг.

Суть будь-якої гангрени полягає в некрозі, а її розвиток зумовлений кисневим голодуванням клітин (ішемією) через припинення їх кровопостачання. Оскільки кровопостачання забезпечується судинною системою, у багатьох випадках причини гангрени ніг пов'язані з ангіопатією кінцівок.

При тяжкому атеросклерозі, через відкладення холестерину на внутрішніх стінках судин, погіршується кровообіг у периферичних артеріях, особливо в артеріях нижніх кінцівок – з розвитком облітеруючих захворювань нижніх кінцівок. Звуження просвіту судини серйозно обмежує кровотік, і він може бути повністю заблокований, і тоді виникають артеріальні трофічні виразки та починає розвиватися атеросклеротична гангрена гомілки або обох ніг. Згідно з МКХ-10, атеросклероз рідних артерій кінцівок з гангреною кодується I70.261-I70.263. [ 6 ]

Наслідком прогресуючих протягом багатьох років порушень кровообігу в ногах, включаючи артеріальну оклюзію або хронічну венозну недостатність, є гангрена ноги в похилому віці, відома як стареча гангрена. [ 7 ] Крім того, після 60 років гангрена ніг можлива після інсульту – якщо у пацієнтів є той самий атеросклероз та захворювання периферичних судин, що виникають на його основі, а також ускладнення існуючого діабету.

У молодшому віці від куріння може початися некроз тканин та гангрена ноги, що в деяких випадках призводить до запалення судин нижніх кінцівок (артерій та вен), утворення тромбів та їх закупорки – облітеруючого тромбангіїту. [ 8 ]

Тромботична оклюзія є найпоширенішою причиною гострої ішемії кінцівок, що призводить до гангрени. Більшість тромбів накопичується поблизу атеросклеротичних бляшок, а після хірургічної реваскуляризації судин тромби можуть утворюватися в судинних протезах через коагулопатію.

Підсумовуючи наслідки венозних патологій, флебологи відзначають високу потенційну небезпеку для життя тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (клубових та стегнових) та їх тромбоемболії, через що може розвинутися циркуляторна венозна гангрена обох ніг. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Наявність щільного набряку нижніх кінцівок при тромбозі глибоких вен, який блокує колатеральний кровообіг і венозний відтік, експерти аргументують позитивною відповіддю на питання: чи може набряк ніг призвести до гангрени? Крім того, так званий компартмент-синдром, який виникає при периферичному набряку м'яких тканин нижніх кінцівок, може призвести до некрозу тканин.

Особливо високий ризик мають діабетики, оскільки гангрена ноги при діабеті розвивається внаслідок діабетичної ангіопатії, і, як правило, це гангрена стопи. [ 12 ]

Фактори ризику

При визначенні факторів ризику розвитку гангрени ніг фахівці відзначають травми різної етіології, цукровий діабет, патологічні зміни артерій та вен нижніх кінцівок, а також куріння та ослаблений імунітет.

Крім того, існує багато патологічних станів та захворювань, які можуть призвести до розвитку гангрени (сухої) внаслідок пошкодження кровоносних судин. Це стосується системного васкуліту (зокрема, некротичної форми ревматичної пурпури), гранулематозу з поліангіїтом (гранулематоз Вегенера), системного червоного вовчака, реактивного артриту, антифосфоліпідного синдрому (зі схильністю до утворення тромбів та ризиком закупорки судин) тощо.

Патогенез

Вже зазначалося, що суттю гангрени є некроз, а патогенез гангренозного розпаду тканини має такі ж гістоморфологічні характеристики.

Зокрема, ішемічний некроз при сухій гангрені – за відсутності бактеріальної інфекції – має всі параметри коагуляції на клітинному рівні. При ньому тканини зневоднені, а некротична ділянка суха та холодна через випаровування вологи та припинення кровообігу. А коричневий або зеленувато-чорний колір ураженої ділянки свідчить про загибель еритроцитів з вивільненням та біохімічним перетворенням гемоглобіну. Суха гангрена поширюється в тканинах повільно – до межі, де є кровообіг, і в ураженій ділянці відбувається лізис (розчинення) некротичної тканини макрофагами та нейтрофілами.

Розвиток вологої гангрени гомілки пов'язаний з мікробною інфекцією та гістологічно проявляється як колікваційний некроз. Бактерії, що інфікують тканини, викликають їх набряк (набряк) та розкладання, що швидко прогресує через здавлення кровоносних судин набряклими тканинами та припинення кровотоку. Застій крові в ураженій ділянці сприяє швидкому росту бактерій, а гній та пухкий брудно-білий струп, що утворюються в результаті запальної реакції, роблять місце некрозу вологим. [ 13 ]

У випадку газової гангрени механізм некрозу тканин пов'язаний з їх інфікуванням штамами бактерії Clostridium spp., тому цю гангрену називають клостридіальним міонекрозом. Альфа-токсини клостридій руйнують білки мембран м'язових клітин, розщеплюючи пептидні зв'язки амінокислот, викликаючи агрегацію тромбоцитів, тромбоз і вивільнення гістаміну. Тета-токсини безпосередньо пошкоджують кровоносні судини та руйнують лейкоцити крові, що призводить до запальної реакції. Гази, що виділяються бактеріями, сприяють процесу їх поширення на сусідні здорові тканини, а накопичення цих газів у м'язовій тканині призводить до прискореного некрозу тканин. Читайте також - Анаеробна інфекція. [ 14 ]

На завершення короткого опису патогенезу доречно відповісти на питання: чи заразна гангрена ноги для оточуючих? Як зазначають фахівці з інфекційних захворювань, при газовій гангрені збудники можуть поширюватися контактним шляхом – з ділянки кінцівки, ураженої некрозом. Тому в медичних закладах палати з такими пацієнтами перебувають під особливим санітарним контролем.

Але для того, щоб внаслідок зараження бактеріями Clostridium spp. розвинулася гангрена, мікроорганізми повинні потрапити в ішемізовані тканини (слабко насичені киснем), оскільки тільки там клостридії можуть перейти від аеробного дихання до ферментативного методу виробництва АТФ. Вірулентність бактерій клостридій залежить від продукції цих ферментів, які є токсичними для тканин.

Симптоми гангрени ноги

Як починається гангрена ноги? Її перші ознаки різняться залежно від розвитку патологічного процесу – типу некрозу тканин – та стадії гангрени ноги.

Суха гангрена ніг часто починається з ниючого болю, який змінюється місцевим онімінням з блідістю та зниженням температури шкіри. Потім колір ураженої ділянки кінцівки змінюється: від блідого до червонуватого або синюватого, а пізніше до зеленувато-коричневого та чорного. З часом вся ця ділянка (включаючи підшкірну клітковину та частину підлеглої тканини) зменшується, утворюючи чітку межу між ураженою та здоровою ділянками; некротична зона набуває вигляду муміфікованої плоті. Остання стадія сухої гангрени – відторгнення мертвої тканини. [ 15 ]

У випадках діабетичної стопи першим симптомом часто є болючі кратероподібні виразки з гангреною ніг – з чорним обідком відмерлої шкіри. А за наявності трофічних виразок при діабеті на ногах у них починає розвиватися некроз. [ 16 ]

Початкова стадія вологої гангрени ніг зазвичай супроводжується набряком та гіперемією ураженої ділянки. Сильний біль також відзначається при гангрені ніг, пов'язаній з мікробною інфекцією. Спочатку на нозі утворюються кровоточиві виразки або пухирі, але дуже скоро в м'яких тканинах спостерігаються чіткі ознаки розкладання: десквамація (відшаровування), серозно-гнійні виділення з гнильним запахом - через виділення пентан-1,5-діаміну (кадаверину) та 1,4-діамінобутану (путресцину) під час розкладання тканинних білків. Позбавлена кисню та поживних речовин, тканина стає вологою та чорніє. Температура при гангрені ноги підвищується (˂ +38°C), тому у пацієнта з вологою гангреною постійно тримається температура. [ 17 ]

Першими симптомами газової гангрени ніг є відчуття тяжкості, інтенсивний набряк та біль у ураженій ділянці. Шкіра спочатку блідне, а потім набуває бронзового або багряного кольору, після чого утворюються булли (пухирі), що містять серозний або геморагічний ексудат із сильним запахом.

На наступній стадії набряк поширюється, а об’єм ураженої ноги значно збільшується. Виділення газу бактеріями Clostridium spp., які інфікували тканини, призводить до утворення підшкірних пустул, а при пальпації шкіри виникає характерний тріск (крепітація).

На термінальних стадіях клостридіальні інфекції викликають гемоліз та ниркову недостатність. Це може призвести до септичного шоку з летальними наслідками.

Форми

Існує три основні типи або види гангрени: суха, волога та газова (яка вважається підтипом вологої гангрени).

Суха гангрена ніг є результатом закупорки судин, яка повільно призводить до атрофії тканин, а потім до їх відмирання – поступового висихання без ознак запалення. Цей тип гангрени називається асептичною, некроз починається в дистальній частині кінцівки та може виникати у людей з атеросклерозом, діабетом та курців. В результаті інфекції у пацієнтів з імунодефіцитом та діабетом суха гангрена може трансформуватися у вологу гангрену. [ 18 ]

Вологий тип некрозу тканин нижньої кінцівки зазвичай відомий як волога гангрена гомілки. Розвиток вологої гангрени пов'язаний з різними штамами бактерій, включаючи Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, які інфікують будь-які тканини при порушенні цілісності шкіри. [ 19 ]

Цей тип гангрени може виникнути після травми або будь-якого іншого фактора, який раптово спричиняє локальне припинення кровотоку до пальців ніг, стопи або верхніх ділянок ноги. Цей тип гангрени також поширений при діабеті, оскільки діабетики більш схильні до інфекцій через погане загоєння.

Найважчою формою гангрени є анаеробна або газова гангрена ніг [ 20 ], яку зазвичай викликають факультативно анаеробні спороутворюючі бактерії роду Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), що виробляють ряд екзотоксинів (ферментів мікроорганізмів) та газів. [ 21 ] Цей тип гангрени найчастіше спостерігається після первинного закриття ран, особливо відкритих травм внаслідок роздавлювання, а також забруднених ґрунтом. Стан, що загрожує життю, може розвинутися раптово та швидко прогресувати. Для отримання додаткової інформації див. – Газова гангрена

Ятрогенна гангрена, пов'язана з неналежним застосуванням вазоактивних препаратів, таких як адреналін та алкалоїди ріжків.[ 22 ]

Ускладнення і наслідки

Суха гангрена – якщо вона не інфікувалася і не трансформувалася у вологу – зазвичай не ускладнюється зараженням крові та не викликає летальних наслідків. Однак місцевий некроз тканин може закінчитися спонтанною ампутацією – відторгненням тканин кінцівки в ураженій ділянці з утворенням рубців, що потребують реконструктивної операції.

Близько 15% пацієнтів мають бактеріємію, яка зазвичай ускладнюється швидким руйнуванням еритроцитів з різким зниженням гематокриту. До поширених ускладнень належать жовтяниця, артеріальна гіпотензія, гостра ниркова недостатність.

У важких випадках системна інтоксикація призводить до сепсису з гангреною ноги, що може бути смертельним. [ 23 ]

Діагностика гангрени ноги

Діагностика гангрени ґрунтується на поєднанні фізикального огляду, анамнезу хвороби та аналізів.

Збираються аналізи крові (загальний, біохімічний, на наявність інфекції); проводиться бактеріальний посів крові та рідини з ураженої ділянки для виявлення бактерій, що викликають інфекцію (та визначення найефективнішого антибактеріального засобу). [ 24 ], [ 25 ]

Інструментальна діагностика включає візуалізацію судин за допомогою ангіографії; дуплексне ультразвукове дослідження та УЗД вен нижніх кінцівок, а також КТ або МРТ для оцінки ступеня поширення гангрени.

Може бути проведена ультразвукова доплерівська сфігмоманометрія (для визначення локального капілярного перфузійного тиску); доплерівська флоуметрія (для визначення індексу мікроциркуляції); тканинна оксиметрія (що дозволяє встановити рівень насичення тканин киснем).

Якщо газова гангрена є клінічним діагнозом, то в інших випадках диференціальну діагностику можна проводити із захворюваннями, що мають певну схожість симптомів. Це стосується бешихи, абсцесу, гангренозної піодермії та ектіми (що виникає при периваскулярному ураженні шкіри ніг аеробною бактерією Pseudomonas aeruginosa), стрептококового некротичного фасціїту).

Хоча газову гангрену слід диференціювати від міонекрозу, пов'язаного з анаеробною грамнегативною бактерією Aeromonas hydrophila при проникаючих пораненнях ніг, отриманих у прісній воді, точна діагностика газової гангрени часто вимагає хірургічного дослідження рани.

Лікування гангрени ноги

Тактика лікування гангрени ноги визначається типом некрозу, його стадією та масштабами. На ранніх стадіях гангрена ноги зазвичай виліковна за допомогою радикального видалення некротичної тканини та внутрішньовенного введення антибактеріальних препаратів.

Тобто, необхідне хірургічне лікування – некректомія, під час якої видаляються всі нежиттєздатні тканини, крім того, видаляється рідина із зони некрозу, зменшується набряк, а колікватний некроз трансформується в коагулятивний некроз. Можливе повторення цієї процедури. [ 26 ]

Чи можна лікувати гангрену ноги без операції? При вологій та газовій гангрені неможливо обійтися без термінового хірургічного очищення ураженої ділянки кінцівки. Але обійтися без ампутації можливо, але, на жаль, не у всіх випадках.

Ампутацію ноги при гангрені проводять у випадках ішемічного некрозу судинної етіології та великого об'єму розкладеної м'язової тканини кінцівки (як за площею, так і за глибиною пошкодження) з великою зоною інфекційного запалення. Екстрена ампутація потрібна при швидко прогресуючій вологій гангрені та тяжкій, загрозливій сепсисом, інтоксикації при газовій гангрені - коли є реальна загроза життю. У цих же випадках ампутація ноги необхідна при гангрені у похилому віці. [ 27 ] Рівень ампутації визначається демаркаційною лінією. [ 28 ]

Без зволікання внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять антибіотики при гангрені ноги. Це антибіотики широкого спектру дії, такі як: кліндаміцин, метронідазол, ципрофлоксацин, цефтриаксон, цефтазидим, амоксиклав, кларитроміцин, амікацин, моксифлоксацин.

Інші ліки включають знеболювальні засоби при гангрені ніг (НПЗЗ та анальгетики, в деяких випадках опіоїди) та протишокові інфузійні рідини.

Як лікувати гангрену ноги? Для обробки поверхні зони некрозу використовують антисептичні та протимікробні засоби: перекис водню (розчин), Декасан, Повідон-йод, Йоддицерин, розчин Бетадину, Діоксидин, Діоксизол.

До найбільш підходящих мазей від гангрени ноги (на водорозчинній основі) належать: мазь Сульфаргін або креми Дермазин та Аргосульфан (із сульфатіазолом срібла), мазь Банеоцин з антибіотиком, мазь Стептолавен.

Через жирову основу мазь Вишневського від гангрени ноги не використовується в сучасних клініках ні до, ні після некректомії.

Підтримуюче фізіотерапевтичне лікування гангрени ніг – для покращення постачання тканин киснем – проводиться методом гіпербаричної оксигенації. [ 29 ] Хоча, згідно з оглядом Кокрейнівської групи з ран (2015), киснева терапія не впливає на швидкість загоєння газової гангрени. [ 30 ]

Якщо некроз тканин коагуляційний (сухий), то масаж при гангрені ніг (неуражених ділянок кінцівок) допоможе покращити кровопостачання неушкоджених тканин.

При патологічних процесах такого роду, таких як некроз тканин, гомеопатія недоречна, проте існують засоби від сухої гангрени: Secale cornatum, Arsenic Album, від вологої гангрени: Anthracinum, Silicea та Lachesis; від гангрени після обмороження - Agaricu, а також Carbo vegetabilis - від гангрени пальців ніг внаслідок порушення кровообігу.

Невідомо, наскільки ефективним може бути народне лікування гангрени ніг, оскільки клінічних досліджень альтернативних методів не проводилося. Однак рекомендується щодня лікувати вологу гангрену спиртовим розчином прополісу як допоміжний засіб.

При сухій гангрені рекомендується робити компреси з подрібненого часнику або цибулі; змащувати уражену ділянку медом, олією обліпихи, соком алое. А також проводити лікування травами: ванночки для ніг з відваром колючого будяка, білої буркуни, чистотілу, перстачу прямостоячого, гірської арніки.

Терапія личинками серикатної овечої мухи Phoenicia (Lucilia) може бути рекомендована у випадках невиліковної гангрени та остеомієліту, коли лікування антибіотиками та хірургічне очищення рани виявилися неефективними. [ 31 ], [ 32 ]

Профілактика

Профілактика розвитку гангрени ніг – це заходи, спрямовані на запобігання травмам та судинним патологіям, що викликають ішемію тканин нижніх кінцівок (див. розділи – Причини та фактори ризику). Рання діагностика та лікування мають вирішальне значення для забезпечення нормального кровообігу.

Пацієнтам з діабетом, васкулітом або ослабленою імунною системою слід негайно лікувати будь-яку травму ніг, щоб запобігти інфекції. А курцям слід кинути палити. Нездорове харчування з високим вмістом жирів може погіршити існуючий атеросклероз і збільшити ризик розвитку гангрени. [ 33 ]

Прогноз

Як правило, люди із сухою гангреною мають найбільші шанси на повне одужання, оскільки вона не пов’язана з бактеріальною інфекцією та поширюється повільніше, ніж інші типи гангрени.

Перспективи одужання від вологої гангрени навряд чи можна назвати хорошими через ризик розвитку сепсису.

У випадках критичної ішемії кінцівки (пізня стадія ангіопатії) прогноз негативний: у 12% через розвиток гангрени протягом року після встановлення діагнозу ногу ампутують; через п'ять років смерть від гангрени ноги настає у 35-50% пацієнтів, а через десять років – у 70%.

При гангрені, пов'язаній з діабетичною стопою, рівень смертності сягає 32%. Симетрична периферична гангрена має рівень смертності від 35% до 40% та такий самий високий рівень захворюваності; у літературі повідомляється про рівень ампутації понад 70%. [ 34 ], [ 35 ] Скільки живуть решта? За деякими даними, однорічна виживаність фіксується на рівні 62,7%; дворічна виживаність становить близько 49%, а п'ятирічна виживаність не перевищує 20%.