Поліневропатія: огляд інформації

Полінейропатія - дифузне ураження периферичних нервів, необмежене залученням будь-якого одного нерва або однієї кінцівки. Для виявлення уражених нервів, розподілу і тяжкості ураження необхідні Електродіагностичний тести. Лікування полінейропатії направлено на ослаблення або усунення причини нейропатії.

Поліневропатії - гетерогенна група захворювань, що характеризується системним ураженням периферичних нервів (грец. Poly - багато, пеіrо - нерв, pathos - хвороба).

Поліневропатії - феномен множинного ураження периферичних нервів, при якому вегетативні порушення в кінцівках є одним з постійних симптомів захворювання. В даний час відомо близько 100 причин, що викликають цю форму патології. Однак досить чіткого уявлення про механізми, за допомогою яких будь-яка з екзогенних або ендогенних патологічних станів вражає нервову систему, викликаючи симптоми невропатії, не існує.

ICD-10:

• G60 Спадкова та ідіопатична нейропатія;
• G61. Запальна поліневропатія;
• G62. Інші поліневропатії;
• G63. Поліневропатія при хворобах, класифікованих в інших рубриках,

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія поліневропатії

Поліневропатії - вельми поширена група захворювань. Їх виявляють приблизно у 2,4%, а в старших вікових групах - майже у 8% населення. До найбільш поширених поліневропатії ставляться діабетична і інші метаболічні, токсичні, а також деякі спадкові поліневропатії. У клінічній практиці досить поширена формулювання «поліневропатія неясного генезу», які в дійсності в більшості випадків мають аутоімунний або спадковий генез. 10% всіх полиневропатий неясного генезу складають парапротеїнемічні, близько 25% - токсичні поліневропатії.

Частота спадкових полиневропатий становить 10-30 на 100 000 населення. Найбільш поширені НМСН IA типу (60-80% спадкових невропатій) і НМСН II типу (аксональний тип) (22%). Х-зчеплену НМСН і НМСН IB типу виявляють досить рідко. НМСН IA типу виявляють однаково часто серед чоловіків і жінок; в 75% випадків захворювання починається до 10 років, в 10% - до 20 років. НМСН II типу починається найчастіше на другому десятилітті життя, але може мати місце і більш пізній дебют (аж до 70 років).

Поширеність хронічної запальної демієлінізуючих поліневропатії становить 1,0-7,7 на 100 000 населення, захворювання найчастіше починається на 5-6-м десятилітті життя, хоча може дебютувати в будь-якому віці, в тому числі і в дитячому. Чоловіки хворіють в два рази частіше за жінок. Захворюваність синдромом Гієна-Барре становить 1-3 випадки на 100 000 населення в рік, чоловіки хворіють частіше за жінок. Захворювання може виникнути в будь-якому віці (від 2 до 95 років), пік припадає на 15-35 і 50-75 років.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини полінейропатії

Деякі полінейропатії (наприклад, при інтоксикації свинцем, застосуванні дапсона, укус кліща, порфірії або синдромі Гієна-Барре) вражають переважно рухові волокна; інші (наприклад, при ганглионите спинного корінця, раку, лепрі, СНІД, цукровому діабеті або хронічної інтоксикації пиридоксином) - чутливі. При ряді захворювань (наприклад, синдромі Гієна-Барре, Лаймской хвороби, діабеті, дифтерії) можуть залучатися і черепні нерви. Деякі ліки і токсини можуть вражати чутливі і / або рухові волокна.

Токсичні причини нейропатії

Тип	Причини
Аксональний моторний	Гангліозид; тривалий вплив свинцю, ртуті, мізопростолу, правець, кліщовий параліч
Аксональный сенсомоторный	Акриламід, етанол, аллілхлорід, миш'як, кадмій, дисульфід вуглецю, хлорфеноксіловие з'єднання, цігуатоксін, дапсон, колхіцин, ціанід, DMAPN, дисульфірам, етиленоксид, літій, метиловий бром, нитрофурантоин, фосфорорганічні сполуки, подофілін, поліхлоровані біфеніли, саксітоксін, іспанське токсичну масло , таксол, тетродотоксин, талій, трихлоретилен, три-О-толілфосфат, щурячу отруту Вакор (PNU), алкалоїди барвінку
Аксональний сенсорний	Алмітрін, бортезоміб, хлорамфінікол, діоксин, доксорубіцин, етамбутол, етіонамід, етопозид, гемцитабін, глютетімід, гідралазин, ифосфамид, альфа-інтерферон, ізоніазид, свинець, метронідазол, мізонідазол, оксид азоту, нуклеозиди (діданозин, ставудін, зальцитабін), фенітоїн, похідні платини, пропафенон, піридоксин, статини, талідомід
Демієлінізуючий	Букторн, хлорокин, дифтерия, гексахлорофен, музолимин, пергексилин, проканамид, такролимус, теллур, зимелдин
Змішаний	Аміодарон, етиленгліколь, золото, гексакарбони, n-гексан, цианат натрію, сурамин

DMAPN -діметіламінопропріонітріл; ТОСР - тріортокресіл фосфат; PNU = N-3 - піридил-метил-N-нітрофеніл сечовина.

Поліневропатія - Причини і патогенез

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Симптоми полінейропатії

Скарги визначає патофизиология, тому полінейропатії класифікують по субстрату ураження: деміелінінізірующіе (ураження мієліну), судинні (ураження vasa nervorum) і аксональні (ураження аксонів).

Дисфункція мієліну. Полінейропатії на основі демиелинизации частіше розвиваються в результаті параінфекціонние імунної відповіді, запускають який інкапсульовані бактерії (наприклад, Campylobacter spp. ), Віруси (наприклад, ентеровіруси або вірус грипу, ВІЛ) або вакцинація (наприклад, проти грипу). Передбачається, що антигени цих агентів дають перехресні реакції з антигенами периферичної нервової системи, викликаючи імунну відповідь, в тій чи іншій мірі руйнує мієлін. У гострих випадках (наприклад, при синдромі Гієна-Барре) може розвинутися швидко прогресуюча слабкість аж до зупинки дихання.

Дисфункція мієліну порушує функцію товстих чутливих волокон (парестезії), ступінь м'язової слабкості випереджає вираженість атрофії, рефлекси сильно знижуються, можливо залучення м'язів тулуба і черепних нервів. Нерви уражаються по всій довжині, що проявляється симптоматикою в проксимальних і дистальних відділах кінцівок. Можлива асиметричність поразок, а верхні частини тіла можуть залучатися раніше, ніж дистальні відділи кінцівок. М'язова маса і тонус м'язів зазвичай досить збережені.

Ураження vasa nervorum. Кровопостачання нервів можуть порушувати хронічна артеріосклеротіческая ішемія, васкуліт і гіперкоагуляційні стану.

Спочатку розвивається дисфункція тонких чутливих і рухових нервів, що проявляється болем і відчуттям печіння. Ініціальний порушення асиметричні і рідко вражають м'язи проксимальної 1/3 кінцівки або тулуба. Черепні нерви залучаються рідко, за винятком випадків діабету, коли уражається III пара черепних нервів. Пізніше порушення можуть стати симетричними. Іноді розвивається вегетативна дисфункція і зміни шкіри (наприклад, атрофичная, блискуча шкіра). М'язова слабкість відповідає атрофії, а повне випадання рефлексів буває рідко.

Аксонопатии. Аксонопатии зазвичай бувають дистальними, як симетричними, так і асиметричними.

Поширені причини: цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність і побічні ефекти хіміотерапії (наприклад, алкалоїдами барвінку). Аксонопатия може бути результатом недостатності харчування (найчастіше по вітамінам групи В), а також надлишку прийому вітаміну В ₆ або алкоголю. Менш поширені метаболічні причини: гіпотиреоз, порфірія, саркоїдоз і амілоїдоз, нарешті, деякі інфекції (наприклад, Лаймская хвороба), прийом ліків (оксид азоту) і вплив ряду хімічних речовин (наприклад, n-гексан) і важких металів (свинець, миш'як, ртуть). При паранеопластіческой синдромі на тлі дрібноклітинного раку легкого загибель гангліїв дорсальних корінців і їх чутливих аксонів призводить до підгострій сенсорної нейропатії.

Первинна аксональна дисфункція може починатися з симптомів ураження товстих або тонких волокон або їх поєднання. Зазвичай нейропатія має дистальне симетричне розподіл за типом панчіх - рукавичка; вона вражає спочатку нижні кінцівки, потім - верхні і симетрично поширюється на проксимальні відділи.

Асиметрична аксонопатия може бути результатом параінфекціонние або судинних порушень.

Поліневропатія - Симптоми

Класифікація поліневропатії

В даний час загальноприйнятою класифікацією полиневропатий не існує. За патогенетическому ознакою поліневропатії поділяють на аксональні, при яких первинно ураження осьового циліндра, і демієлінізуючі, в основі яких лежить патологія мієліну.

За характером клінічної картини виділяють моторні, сенсорні і вегетативні поліневропатії. У чистому вигляді ці форми спостерігають рідко, частіше виявляють поєднане ураження двох або всіх трьох видів нервових волокон, наприклад моторно-сенсорні, сенсорно-вегетативні форми.

За етіологічним фактором поліневропатії можна розділити на спадкові, аутоімунні, метаболічні, аліментарні, токсичні та інфекційно-токсичні.

[19], [20]

Діагностика поліневропатії

Клінічні дані, особливо темп розвитку, допомагають в діагностиці та виявленні причини. Асиметричні нейропатії припускають ураження мієлінової оболонки або vasa nervorum, a симетричні, дистальні нейропатії - токсичні або метаболічні порушення. Повільно прогресуючі хронічні нейропатії можуть бути спадковими, пов'язані з тривалим впливом токсичних речовин або з метаболічними порушеннями. Гострі нейропатії припускають аутоімунне порушення, васкуліт або постінфекційну причину. Висип, шкірні виразки і синдром Рейно в поєднанні з асиметричною аксональной нейропатией припускають гиперкоагуляционного стан, параінфекціонние або аутоімунний васкуліт. Зменшення маси тіла, лихоманка, лімфаденопатія і масивні ураження свідчать на користь пухлини або паранеопластического синдрому.

Електродіагностичний дослідження. Для визначення типу нейропатії необхідно зробити ЕМГ і визначити швидкість нервового проведення. Для оцінки асиметричності і ступеня ураження аксона проводять ЕМГ як мінімум обох ніг. Оскільки ЕМГ і визначення нервової провідності в більшій мірі пов'язані з товстими міелінізірованние волокнами в дистальних сегментах кінцівки, при проксимальній миелиновой дисфункції (наприклад, в дебюті синдрому Гієна-Барре) і на тлі первинного ураження тонких волокон ЕМГ може бути нормальною. У таких випадках слід кількісно оцінити чутливість і функції вегетативної нервової системи.

Лабораторні тести. Серед основних лабораторних тестів: загальний аналіз крові, рівень електролітів, дослідження функції нирок, експрес-проба на реагіни, вимірювання рівня цукру в крові натще, гемоглобіну А _{1 з}, вітаміну В ₁₂, фолатів і тиреоидстимулирующих гормону. Необхідність інших тестів визначається конкретним типом полінейропатії.

Підхід до пацієнтів з нейропатією внаслідок гострої демієлінізації такий же, як і при синдромі Гієна-Барре; для виявлення починається дихальної недостатності вимірюють форсовану життєву ємність легенів. При гострій або хронічній демиелинизации проводять тести на інфекційні хвороби і імунну дисфункцію, включаючи проби на гепатит та ВІЛ і сироватково-білковий електрофорез. Крім того, визначають антитіла до мієлін-асоційованого глікопротеїну. Якщо переважає рухова дисфункція, визначають антісульфатідние антитіла, при первинно сенсорної дисфункції слід виконати люмбальна пункція. Демієлінізація через аутоімунного відповіді часто викликає білково-клітинну дисоціацію: підвищений рівень білка в ЦСР (> 45 мг / дл) при нормальному числі лейкоцитів (<5 / мкл).

При асиметричних аксональних нейропатиях слід виконати тести для виявлення гиперкоагуляционного станів і параінфекціонние або аутоімунного васкуліту (особливо якщо є клінічні підозри). Як мінімум, визначають ШОЕ, ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла, креатинфосфокінази (КФК) у сироватці. КФК може підвищуватися, коли швидкий розвиток захворювання призводить до інфаркту м'язів. При анамнестичних вказівках на відповідні порушення визначають фактори згортання крові (наприклад, протеїни С і S, антитромбін III, антикардіоліпінові антитіла, рівні гомоцистеїну), а то і тести на саркоїдоз, гепатит С або гранулематоз Вегенера. Якщо причина не визначена, слід виконати біопсію м'язів і нервів. Зазвичай беруть вражений литкових нерв. Можна взяти і примикає до нерву шматочок м'язової тканини, з литкового м'яза або чотириголового м'яза стегна, дво- або триголовий м'язів плеча, дельтоподібного м'язи. М'яз повинна мати помірну слабкість, і місце біопсії не повинно містити слідів попередніх введень голок (в тому числі і для ЕМГ). Біопсія нервів при асиметричних аксонопатии більш інформативна, ніж при інших типах полинейропатий.

Якщо обстеження не виявило причини дистальних симетричних аксонопатии, визначають важкі метали в сечі і проводять електрофорез білка сечі. При підозрі на хронічне отруєння важкими металами проводять аналіз волосся з лобка або пахвовій області. Анамнез і фізикальне обстеження диктують необхідність інших додаткових тестів для виявлення інших причин.

Поліневропатія - Діагностика

[21], [22], [23]

Лікування полінейропатії

Лікування поліневропатії, по можливості, спрямоване на усунення причини захворювання. Потрібно скасувати препарат і усунути токсичну дію, що призвело до розвитку захворювання, відкоригувати недоліки харчування. Ці дії усувають або зменшують скарги, але одужання йде повільно і може бути неповним. Якщо причину не можна усунути, лікування зводиться до мінімізації інвалідизації і болю, в чому можуть допомогти ортопедичні пристрої. Амітриптилін, габапентин, мексилетин і аплікації лідокаїну можуть полегшити нейропатическую біль (наприклад, відчуття печіння в ступнях при діабеті).

При демієлінізуючих полинейропатиях зазвичай використовують иммуномодулирующее лікування: плазмаферез або імуноглобулін внутрішньовенно при гострій демиелинизации і глюкокортикоїди або антіметаболіческого препарати - при хронічній.

Поліневропатія - Лікування і прогноз