Сімейний аденоматозний поліпоз

Сімейний аденоматозний поліпоз є спадковим захворюванням, в основі якого лежить розвиток множинних поліпів в товстій кишці, що призводять до карциномі товстої кишки у віці 40 років. Зазвичай захворювання протікає безсимптомно, але може спостерігатися гемположітельний стілець. Діагноз встановлюється при колоноскопії і генетичним дослідженням. Лікування сімейного аденоматозного поліпозу - колектомія.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Що викликає сімейний аденоматозний поліпоз?

Сімейний аденоматозний поліпоз (САП) - аутосомно-домінантне захворювання, при якому більш 100 аденоматозних поліпів вистилають товсту і пряму кишку. Захворювання зустрічається у 1 на 8000-14 000 чоловік. Поліпи присутні у 50% пацієнтів у віці 15 років і у 95% у віці 35 років. Маліг-ція розвивається майже у всіх пацієнтів у віці 40 років, які не пройшли лікування.

У пацієнтів також можуть спостерігатися різні екстракішечние прояви (раніше зване синдромом Гарднера), в тому числі доброякісні та злоякісні. Доброякісні ураження включають десмоїдна пухлини, остеоми черепа або нижньої щелепи, атероми і аденоми в інших відділах шлунково-кишкового тракту. У пацієнтів спостерігається підвищений ризик малігнізації дванадцятипалої кишки (5-11%), підшлункової залози (2%), щитовидної залози (2%), мозку (медуллобластома менше 1%) і печінки (гепатобластома у 0,7% дітей молодше 5 років) .

Дифузний сімейний поліпоз - спадкове захворювання, що виявляється класичної тріадою: наявністю безлічі поліпів (близько кількох сотень) з епітелію слизової оболонки; сімейний характер ураження; локалізація ураження на всьому протязі шлунково-кишкового тракту. Захворювання закінчується обов'язковим розвитком раку в результаті малігнізації поліпів.

Симптоми дифузного (сімейного) поліпозу

У багатьох пацієнтів симптоми сімейного аденоматозного поліпозу отстствуют, але іноді спостерігається ректальні кровотеча, зазвичай приховане.

Класифікація сімейного аденоматозного поліпозу

Існує безліч класифікацій поліпозу. За кордоном популярна класифікація В. С. Morson (1974), в якій виділено 4 типи: неопластичний (аденоматозний), гамартомний (в тому числі ювенільний поліпоз і поліпоз Пейтца - Егерса), запальний, некласифікований (множинні дрібні поліпи). Викликають заперечення віднесення до дифузного поліпозу захворювань, що супроводжуються утворенням псевдополипов, наприклад при неспецифічний виразковий коліт і хворобу Крона, так як утворення не мають відношення до справжніх поліпів.

У вітчизняній літературі поширення набула класифікація В.Д.Федорова, А. М. Нікітіна (1985), що враховує не тільки морфологічні зміни, а й стадії розвитку захворювання. Згідно з цією класифікацією виділено 3 форми поліпозу: проліферативний дифузний, ювенільний дифузний і гамартомний.

Проліферативний дифузний поліпоз (переважання в поліпах процесів проліферації) - форма, яка в свою чергу розділена на 3 стадії, що дозволяють простежити динаміку захворювання аж до розвитку раку. Саме в цій групі хворих найбільша частота малігнізації поліпів. У I стадії (гіперпластичний або міліарний поліпоз) слизова оболонка всіяна дрібними (менше 0,3 см) поліпами, в яких гістологічно на тлі незміненої слизової оболонки виявляють поодинокі крипти з гіперхромними епітелієм і формуються групи залоз великого розміру. У міру проліферації епітелію до процесу залучається все більша група крипт і формуються поліпи. У II стадії (аденоматозний поліпоз) формуються типові тубулярні аденоми розміром до 1 см, а в III (аденопапілломатозний поліпоз) - типові тубуло-ворсинчасті і ворсинчасті аденоми. При цьому індекс малігнізації поліпів в I стадії становив 17%, а в III стадії - 82%. Малигнизация розвивалася іноді в одному, а частіше в декількох поліпах одночасно.

При ювенільному дифузному поліпозі малигнизация спостерігається значно рідше (не більше 20%), а при синдромі Пейтца - Егерса - в одиничних випадках.

Особливі труднощі перед морфологом стоять при постановці діагнозу, вірніше при найменуванні варіанти дифузного поліпозу, так як у одного і того ж хворого можливе поєднання всіх різновидів - від гиперпластического до ювенільного. Рекомендується ставити діагноз по «переважаючим» поліпів. При цьому іноді у хворих з гамартомним або ювенільний варіантом поліпозу встановлюють рак. У цих випадках малигнизация відбувається в тубулярной або тубуло-ворсинчатой аденомі, які були одиничними серед ювенільних і гамартомних поліпів, або ж сталася малигнизация аденоматозних ділянок в змішаних поліпах.

[8], [9], [10], [11], [12]

Діагностика сімейного аденоматозного поліпозу

Діагноз встановлюється при виявленні понад 100 поліпів при колоноскопії. При діагностиці необхідно генетичне дослідження для ідентифікації певної мутації, яка повинна виявлятися у родичів першого покоління. Якщо генетичне дослідження недоступно, родичі мають скринінгове щорічне сігмоскопіческое обстеження, починаючи з 12 років, при цьому зменшується частота обстеження кожні десять років. Якщо поліпи не виявляються у віці 50 років, частота обстеження встановлюється, як для пацієнтів із середнім ризиком малігнізації.

Дітям батьків на родинний аденоматозний поліпоз необхідно проведення скринінгового обстеження на гепатобластому з моменту народження до 5 років з щорічним контролем рівня фетопротеина сироватки і можливо УЗД печінки.

[13], [14], [15], [16]

Лікування дифузного (сімейного) поліпозу

При встановленні діагнозу показано виконання колектоміі. Тотальна проктоколектомія з ілеостоміей або проктектомія з формуванням ілеоанального резервуара усуває ризик розвитку раку. Якщо виконана субтотальна колектомія (видалення більшої частини товстої кишки, залишаючи пряму кишку) з ілеоректальним анастомозом, решта прямої кишки повинна оглядатися кожні 3-6 місяців; нові поліпи повинні бути видалені або електрокоагуліровани. Аспірин або інгібітори ЦОГ-2 можуть сприяти зниженню частоти утворення нових поліпів. Якщо нові поліпи з'являються занадто швидко або у великій кількості, необхідно видалення прямої кишки з накладенням постійної ілеостоми.

Після колектоміі пацієнтам необхідно проведення ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту кожні 6 місяців протягом 4 років в залежності від кількості поліпів (незалежно від типу) в шлунку і дванадцятипалої кишці. Рекомендується також щорічне фізичне обстеження щитовидної залози і за показаннями УЗД.