Артеріальна недостатність

Серед захворювань системи кровообігу та патологічних станів судин (ангіопатій) перше місце посідає артеріальна недостатність, при якій кровотік по артеріях сповільнюється або зупиняється.

Епідеміологія

Згідно з деякими дослідженнями, різні форми артеріальної недостатності з порушенням артеріального кровообігу присутні у 17% населення старше 55 років. Ангіопатія нижніх кінцівок вражає близько 13% населення віком до 70 років та 20% населення старше 75 років. А гостра ішемія кінцівок також переважно вражає людей похилого віку.

Також зазначається, що після 60 років у 40-50% пацієнтів з тяжкою артеріальною недостатністю кінцівок спостерігається синдром артеріальної недостатності з супутніми ішемічною хворобою серця (ІХС) та інсультами.

Причини артеріальної недостатності

У переважній більшості випадків етіологія артеріальної недостатності пов'язана зі звуженням або закупоркою просвіту артерій внаслідок накопичення атеросклеротичних бляшок на їх стінках та утворення тромбів або емболів під час розвитку стенозуючого атеросклерозу.

Локалізація артеріальної недостатності визначається:

• Атеросклероз судин нижніх кінцівок, тобто атеросклеротична ангіопатія нижніх кінцівок, яка діагностується як захворювання периферичних судин ніг;
• Коронарний атеросклероз – атеросклероз судин серця;
• Атеросклероз судин шийного відділу хребта;
• Атеросклероз ниркових артерій;
• Атеросклероз черевної аорти та її гілок.

Крім того, до рідкісніших причин недостатності артеріального кровотоку різної локалізації належать:

• Враження дрібних артеріальних судин неатероматозний артеріосклероз (у пацієнтів з діабетом);
• Аутоімунне запалення стінок аорти та її гілок (підключичної, сонної, хребетної артерій) - неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);
• Запальний тромбоз дрібних та середніх артерій – облітеруючий тромбангіїт або облітеруючий ендартеріїт;
• Відкладення аномального глікопротеїну (амілоїду) в стінках судин при амілоїдозі будь-якого походження.

У пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом часто спостерігається поєднання артеріальної та венозної недостатності, що зумовлено тромбом-оклюзією периферичних вен та артеріальних судин малого діаметра.

Фактори ризику

До найважливіших факторів ризику належать: порушення ліпідного обміну з гіперліпідемією, підвищений рівень холестерину в крові - гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія, діабет, куріння, ожиріння, сімейний анамнез артеріальної недостатності та похилий вік.

Патогенез

При атеросклерозі патогенез артеріальної недостатності пояснюється атеротромботичним звуженням просвіту артерій та їх оклюзією, що відбувається при утворенні атеросклеротичних бляшок на внутрішній стінці судини. Просвіт судини також блокується тромбом, який утворюється при розриві бляшки.

Це призводить до негативних змін у системі кровообігу: недостатня перфузія (кровотік), ішемія (локалізована затримка кровопостачання) та погіршення трофіки тканин з розвитком гіпоксії (кисневої недостатності).

У разі недостатньої перфузії клітини тканин переходять на анаеробний метаболізм, виробляючи лактат (молочну кислоту); збільшення лактату порушує кислотно-лужний стан крові, знижуючи її pH. В результаті розвивається лактоацидоз і збільшується кількість молекул кисню з підвищеною реакційною здатністю – вільних радикалів.

А дія вільних радикалів провокує оксидативний стрес – з порушенням нормального окисно-відновного стану клітин та пошкодженням їх компонентів, що може спричинити загибель клітин та некроз тканин. [ 1 ]

Симптоми артеріальної недостатності

Симптоми артеріальної недостатності залежать від того, де звужена судина або її просвіт заблоковано (стеноз або оклюзія). Якщо уражені коронарні артерії, може виникнути біль у грудях (стенокардія).

При артеріальній недостатності сонних артерій, що постачають кров до мозку, першими ознаками можуть бути часті запаморочення, короткочасна втрата рівноваги, головні болі та парестезія (оніміння) частин обличчя.

Якщо у пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом або неспецифічним аортоартеріїтом спостерігається знижений кровотік у вісцеральних артеріях (клубочковий стовбур та верхня брижова артерія) та черевній аорті, хронічна артеріальна недостатність проявляється болем у животі після їжі, метеоризмом, запором або діареєю. Цей стан можна визначити як хронічну брижову ішемію та як ішемічну хворобу кишечника.

Але частіше діагностується та найкраще вивчена ішемія кінцівок - їх хронічна та гостра судинна недостатність.

Гостра артеріальна недостатність нижніх кінцівок призводить до їх гострої ішемії та проявляється болем у ногах у спокої, блідістю шкіри та відсутністю пульсу, парестезією та паралічем.

При облітеруючому захворюванні нижніх кінцівок хронічна артеріальна недостатність кінцівок проявляється такими ангіопатичними симптомами, як відчуття холоду в гомілці або стопі, ослаблений або відсутній пульс на стопах, оніміння або слабкість у ногах, болісні судоми в литкових м'язах після ходьби або підйому сходами, а також періодична кульгавість. [ 2 ]

Залежно від наявності симптомів, ступені або стадії хронічної артеріальної недостатності визначаються за Фонтеном (Fontaine, 1954):

• Артеріальна недостатність 1 ступеня: без симптомів;
• Артеріальна недостатність 2 ступеня: стадія 2А характеризується легкою переміжною кульгавістю під час ходьби, стадія 2B – помірною або тяжкою кульгавістю;
• Артеріальна недостатність 3 ступеня: біль у ногах у стані спокою;
• Артеріальна недостатність 4 ступеня: наявність некрозу тканин та/або гангрени.

Стадії ішемії нижніх кінцівок, які дає класифікація за Покровським (класифікація Фонтейна в модифікації А.В. Покровського), поділяються за ступенем тяжкості переміжної кульгавості, але для визначення у пацієнтів з 1 стадією захворювання повинен бути присутнім біль у ногах під час фізичного навантаження та тривалої ходьби.

Крім того, фахівці виділяють синдром вертебрально-базилярної артеріальної недостатності або вертебрально-базилярну недостатність, який виникає при атеросклеротичному ураженні хребетних і базилярних артерій, що забезпечують кровопостачання стовбура мозку, мозочка та потиличних часток мозку.

Симптоми цього стану можуть включати запаморочення, втрату рівноваги та координації, біль у потилиці, оніміння або поколювання в руках або ногах, нудоту та блювоту, раптову сильну слабкість у всьому тілі, тимчасову диплопію (подвійне бачення) або втрату зору (односторонню або двосторонню), порушення мовлення, дисфагію (утруднене ковтання), сплутаність свідомості або втрату свідомості. [ 3 ]

Ускладнення і наслідки

Порушення кровопостачання при артеріальній недостатності призводить до розвитку ішемічної нейропатії. Наприклад, якщо погіршується кровотік в екстракраніальних артеріях голови та шиї, пацієнти стикаються з таким ускладненням, як ішемічна оптична нейропатія.

Атеросклеротичні зміни в церебральних артеріях, що призводять до їх недостатності, можуть ускладнюватися транзиторною ішемією головного мозку (транзиторними ішемічними атаками) або ішемічним інсультом. Ускладненням порушення коронарного кровотоку є ішемічна хвороба серця.

Наслідком артеріальної недостатності судин нижніх кінцівок можуть бути артеріальні трофічні виразки та суха гангрена (часто з необхідністю ампутації частини ноги).

А хронічна ішемічна хвороба нирок (ішемічна нефропатія) є результатом артеріальної недостатності з гемодинамічно значущим атеросклеротичним стенозом ниркових артерій з вторинними ускладненнями у вигляді погано контрольованої гіпертензії, а також прогресуючого нефросклерозу, який загрожує нирковою недостатністю. [ 4 ]

Діагностика артеріальної недостатності

Діагностика артеріальної недостатності вимагає повного анамнезу пацієнта та комплексного обстеження з дослідженням артерій.

Здають загальний та біохімічний аналізи крові; визначають рівень загального холестерину в крові, ЛПНЩ, ЛПВЩ та ХС ЛПНЩ, а також рівень білка, креатиніну, лактату та плазміногену. Також обов'язковий аналіз сечі.

Інструментальна діагностика проводиться:

• Ультразвукова доплерівська візуалізація судин
• КТ-ангіографія
• Магнітно-резонансна ангіографія

Якщо присутні симптоми ангіопатії нижніх кінцівок, необхідні функціональні проби нижніх кінцівок.

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз проводять з хронічною венозною недостатністю, артеріальною емболією, гострим артеріальним тромбозом, розшаровуванням аорти, синдромом хронічного напруження (компартмент-синдромом).

Лікування артеріальної недостатності

Залежно від локалізації та ступеня артеріальної недостатності лікування може бути консервативним та хірургічним. У медикаментозній терапії використовуються різні препарати, зокрема:

• Ангіопротектори та коректори мікроциркуляції: пентоксифілін, Агапурин тощо;
• Антитромботичні засоби (антикоагулянти): варфарин, гепарин та його похідні;
• Антиагреганти та антитромботичні засоби: Плавікс (клопідогрель), Цилостазол, Індобуфен, Аспірин, Тиклопідин або Тиклід;
• Фібринолітики або тромболітичні препарати: урокіназа, стрептокіназа, альтеплаза тощо;
• Препарати групи статинів для зниження рівня холестерину: симвастатин, ловастатин, вабадин тощо.

У випадках гострої оклюзії периферичних артерій та критичної ішемії нижніх кінцівок потрібне екстрене лікування гострої артеріальної недостатності. Перш за все, парентерально вводять гепарин (не менше 5000 одиниць). Також необхідна негайна ангіографія для підтвердження локалізації оклюзії та екстрена терапія, спрямована на відновлення кровотоку – реваскуляризація кінцівки. Це може включати регіональний катетерний тромболізис (розчинення тромбу фібринолітичними препаратами протягом кількох годин), а також видалення тромбу з артерії (тромбектомія), видалення атероматозних бляшок (ендартеректомія), шунтування периферичних артерій (для створення обхідного шляху для кровотоку).

При тяжкій ішемії кінцівки у спокої та тяжкій прогресуючій кульгавості – щоб мінімізувати ймовірність втрати кінцівки, зменшити симптоми та покращити якість життя – необхідне хірургічне лікування шляхом емболектомії, хірургічного тромболізу, ендоваскулярної дилатації (ангіопластики) або судинного шунтування. [5 ]

Для відновлення кровопостачання серця використовується стентування коронарних артерій. У разі стенозу ниркової артерії можливі хірургічні втручання включають аорто-ренальне та гепаторенальне шунтування та трансаортальну ендартеректомію.

Фізіотерапевтичне лікування включає фізіотерапію при трофічних виразках на кінцівках, а також лікувальний масаж для активації кровообігу

Значно знижує інтенсивність переміжної кульгавості лікувальна фізкультура при артеріальній недостатності нижніх кінцівок, а також щоденна ходьба (не менше години на день).

Чи можливе лікування травами при цій судинній патології? Фітотерапія не може відновити нормальний кровотік, але для зниження рівня холестерину використовуються відвари та настої з листя кропиви дводольної, лавра білого, будлеї плюща; при болях у серці - серцева кропива та пирій болотний; при метеоризмі - насіння фенхелю, при діареї - вовчак прямостоячий, ятришня або деревій.

Профілактика

Профілактика артеріальної недостатності полягає у запобіганні атеросклерозу, що включає відмову від шкідливих звичок (перш за все куріння), правильне харчування та – як обов’язкова умова – помірну фізичну активність.

Прогноз

У випадках хронічної артеріальної недостатності кінцівок несприятливий прогноз віщує посилення болю при ходьбі та викликаний цим страх руху, що не тільки погіршує фізичний стан пацієнтів (призводить до атрофії м'язів), але й прискорює прогресування атеросклерозу.

Клінічний досвід підтверджує необхідність ампутації при гострій артеріальній недостатності нижніх кінцівок у 20% випадків та смертність у 25%.