Гамартома

Пухлиноподібне утворення, локалізоване в будь-якій анатомічній області, що виникає внаслідок аномального розростання доброякісної тканини, в медицині визначається як гамартома (від грецького hamartia - помилка, дефект). [ 1 ]

Епідеміологія

Статистично, гамартоми становлять 1,2% доброякісних новоутворень. Поширеність легеневих гамартом оцінюється приблизно в 0,25% від загальної популяції та становить до 8% усіх легеневих новоутворень. Більшість легеневих гамартом діагностуються випадково у пацієнтів віком від 40 до 70 років, але в педіатричній практиці зустрічаються дуже рідко.

Загалом, більшість гамартом діагностується у чоловіків, хоча в нирках вони частіше зустрічаються у жінок і виявляються в середньому віці.

Близько 5% доброякісних пухлин молочної залози є гамартомами, і вони найчастіше вражають жінок старше 35 років.

80-90% гамартоматозних уражень головного мозку та понад 50% гамартом серця пов'язані з туберозним склерозом.

Причини гамартоми

Гамартоми належать до вроджених вад розвитку та являють собою утворення доброякісного характеру, які формуються з мезенхімальних тканин, що походять із зародкових листків. А причини їх виникнення пов'язані з неконтрольованим поділом клітин цитологічно нормальних тканин (сполучної, гладком'язової, жирової або хрящової), характерним для даного анатомічного розташування, та їх вогнищевим розростанням під час ембріогенезу практично будь-якого органу або анатомічної структури.

Виникнення кількох гамартом у одного пацієнта часто називають гамартоматозом або плейотропною гамартомою.

Ці пухлини можуть виникати спорадично або за наявності певних аутосомно-домінантних спадкових захворювань, а також генетично зумовлених синдромів.

У багатьох випадках гамартоми утворюються, коли рідкісне генетичне захворювання мультисистемної природи – туберозний склероз – проявляється невдовзі після народження, або при сімейному захворюванні Реклінгхаузена – нейрофіброматозі 1 типу. [ 2 ]

Фактори ризику

До основних факторів ризику утворення гамартоми належить наявність так званих генетичних синдромів гамартоматозного поліпозу в анамнезі пацієнтів, зокрема:

• Синдром множинних гамартом – синдром Коудена, при якому формуються множинні гамартоми екто-, енто- та мезодермального походження, спостерігаються поліпоз шлунково-кишкового тракту та шкірно-слизові прояви;
• Синдром Пейтца-Єгерса-Турена (характеризується розвитком доброякісних гамартоматозних поліпів у шлунково-кишковому тракті);
• Синдром Протея;
• Синдром Вейля - ювенільний поліпоз товстої кишки;
• Синдром Баннаяна-Райлі-Рувалькаби, який, подібно до синдрому Коудена, призводить до утворення множинних гамартом (гамартоматозних поліпів) кишечника;
• Синдром Карні-Стратакіса та комплекс Карні.

Крім того, гамартоми утворюються у пацієнтів зі спадковим синдромом Вотсона та у випадках спорадично виникаючого або вродженого синдрому Паллістера-Холла з гіпоталамічної гамартомою та полідактилією.

Патогенез

Механізм посиленої проліферації зародкових тканин з утворенням пухлиноподібних мальформацій у різних органах пояснюється хромосомними абераціями та генними мутаціями, які можуть виникати спонтанно або передаватися у спадок.

При туберозному склерозі виявлені мутації в генах TSC1 або TSC2 – супресорах пухлин, що запобігають та пригнічують надмірну проліферацію – занадто швидкий або неконтрольований ріст і поділ клітин. А при нейрофіброматозі 1 типу та синдромі Вотсона – мутації зародкової лінії гена мітохондріального супресора пухлин NF1.

При синдромі гамартоми, який поєднує синдроми Коудена, Протея, Баннаяна-Райлі-Рувалькаби та ювенільний поліпоз, патогенез пов'язаний з мутацією гена PTEN, який кодує фермент, що бере участь у регуляції проліферації, і вважається геном-супресором пухлини.

Мутації в гені STK11, що кодує структуру та функцію одного з трансмембранних серинових ферментів, що знижує його здатність стримувати поділ клітин, призводять до синдрому Пейтца-Єгерса-Турена з розвитком кишкових поліпів та пігментних уражень шкіри. При синдромі Паллістера-Холла була виявлена мутація в гені GLI3, транскрипційному факторі, що бере участь у формуванні внутрішньоутробної тканини.

Таким чином, неконтрольований ріст клітин через генні мутації призводить до утворення гамартоми.

Симптоми гамартоми

Залежно від локалізації гамартом розрізняють їх види, і кожен з них має свою структуру та симптоматику.

Гамартома легені

Гамартома легені може утворюватися в будь-якій частці та периферичних частинах легень і складається з нормальних тканин, присутніх у легенях: жирової, епітеліальної, фіброзної та хрящової. У 80% випадків переважає хондроїдний компонент (гіалінові хрящові клітини) з включенням адипоцитів - клітин жирової тканини та епітеліальних клітин дихальних шляхів. [ 3 ]

Попередні назви: хондроїдна гамартома, мезенхімома, хондроматозна гамартома або гамартохондрома наразі не рекомендуються ВООЗ.

Мезенхімальна кістозна гамартома легені, з іншого боку, зустрічається рідше і у більшості пацієнтів пов'язана з синдромом Коудена.

Гамартоматозне ураження легені може не проявлятися, але може викликати симптоми у вигляді хронічного кашлю (часто з кровохарканням), хрипів під час дихання та утрудненого дихання. [ 4 ]

Гамартома серця

До доброякісних первинних пухлин серця у дорослих належать гамартома зрілих міоцитів, а у немовлят та дітей з туберозним склерозом – рабдоміома, тобто гамартома міокарда шлуночків або міжшлуночкової перегородки. [ 5 ]

Зріла кардіоміоцитарна гамартома розвивається в стінці шлуночка (і рідко в передсердях) і може проявлятися як множинні ураження, що являють собою щільні маси, тісно пов'язані з підлеглим міокардом. Пухлина може викликати симптоми серцевої недостатності: біль у грудях, серцебиття та аритмії, шуми в серці, набряки, задишку, ціаноз.

Рабдоміоми серця, більшість з яких діагностуються протягом першого року життя, складаються з тканини серцевого м'яза, утвореної ембріональними міобластами, та мають вигляд твердих вогнищевих мас без капсули.

Зазвичай ці гамартоми проявляються безсимптомно та спонтанно регресують до 4 років.

Гамартоматозні ураження також деякі експерти вважають пов'язаними з міксомою серця комплексу Карні. [ 6 ]

Гамартома шлунково-кишкового тракту

Гамартома шлунка — це мезенхімальне утворення у формі епітеліального гіперпластичного поліпа шлунка, поліпа Пейтца-Єгерса та рідкісної міоепітеліальної гамартоми — з гіпертрофованими пучками гладких м'язів. Інші назви цієї гамартоми включають міогландулярну гамартому, аденоміоматозну гамартому та аденоміому шлунка. Типові клінічні прояви включають диспепсію, біль в епігастральній ділянці та кровотечу у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. [ 7 ], [ 8 ]

Більше інформації в матеріалі - поліпоз шлунка

Гамартома кишечника – це гамартоматозний або гіперпластичний поліп товстої кишки, що діагностується як аденоматозна або тубулярна аденома. Коли гамартома локалізується в залозі Бруннера дванадцятипалої кишки, симптоми проявляються болем в епігастральній ділянці; нудотою, блюванням та метеоризмом (що вказує на кишкову непрохідність); а за значних розмірів – шлунково-кишковою кровотечею. У випадках міоепітеліальної гамартоми клубової кишки пацієнти скаржаться на біль у животі, знижують масу тіла та розвивають хронічну анемію. [ 9 ], [ 10 ]

Читайте також - Поліпи прямої кишки

Ретроректальна гамартома — це кістозна гамартома або багатокамерна кіста ретроректального простору (пухкої сполучної тканини між прямою кишкою та власною фасцією), яка найчастіше зустрічається у жінок середнього віку. Вона має вигляд кісти, що випинається із задньої стінки прямої кишки, вистеленої епітелієм та містить хаотично розташовані гладком'язові волокна. Ця гамартома проявляється болем внизу живота та рецидивуючими запорами. [ 11 ], [ 12 ]

Гамартоми печінки та селезінки

Множинна біліарна гамартома печінки – це гамартома міжпечінкових жовчних проток, пов’язана з вадами їх розвитку в ембріональний період. Ця гамартома (одинична або множинна) складається з хаотично розширених скупчень жовчних проток та фіброколагенової строми. [ 13 ]

Біліарні гамартоми протікають безсимптомно та зазвичай виявляються випадково (під час рентгенологічного обстеження або лапаротомії). [ 14 ]

Рідкісним і часто випадково виявленим первинним новоутворенням доброякісного характеру є гамартома селезінки, яка складається з елементів червоної пульпи селезінки – у вигляді чітко окресленої однорідної маси твердої консистенції. Ця мальформація може бути одиничною або множинною; при стисканні паренхіми селезінки може виникати відчуття дискомфорту та болю в лівій підреберній ділянці. [ 15 ], [ 16 ]

Ниркові гамартоми

Найпоширеніша гамартома нирки діагностується як ангіоміоліпома нирки, оскільки ця доброякісна пухлина складається зі зрілої жирової тканини з вбудованими гладком'язовими волокнами та кровоносними судинами. Вона формується при туберозному склерозі у 40-80% випадків. Збільшення розміру гамартоми (більше 4-5 см) призводить до болю та появи крові в сечі. [ 17 ], [ 18 ]

Гамартома молочної залози

Прийняті ВООЗ діагностичні визначення гамартоми молочної залози включають такі терміни, як аденоліпома, хондроліпома та міоїдна гамартома. Хоча мамологи часто називають її фіброаденоліпомою, оскільки пухлинне утворення містить клітини фіброзної, залозистої та жирової тканини, укладені в тонку сполучнотканинну капсулу з чіткими контурами. При візуалізації можуть спостерігатися вогнищеві кальцифікати. У цьому випадку клінічні прояви відсутні. [ 19 ], [ 20 ]

Читайте також - Пухлини молочної залози

Гамартоми головного мозку

У третини пацієнтів з туберозним склерозом гамартома головного мозку має форму внутрішньочерепних кортикальних виростів або горбків у різних частках – на межі сірої та білої речовини – або субепендимальних вузликів уздовж стінок шлуночків мозку. Також може утворюватися астроцитарна гамартома – субепендимальна гігантоклітинна астроцитома з порушенням кори, дисморфічними нейронами та великими гліальними клітинами паренхіми головного мозку (астроцитами). Симптоми гамартоми головного мозку включають судомні напади та розумову відсталість у дітей. [ 21 ], [ 22 ]

Рідкісною вадою розвитку, яка виникає під час ембріогенезу та присутня при народженні, є гіпоталамічна гамартома, що являє собою скупчення гетеротопних нейронів та гліальних клітин. У міру зростання мозку дитини пухлина збільшується, але не поширюється на інші ділянки головного мозку. [ 23 ], [ 24 ]

Якщо гіпертрофовані тканини утворюються в передній частині гіпоталамуса (бульбі чорного кольору), де до нього прикріплюється гіпофіз, порок розвитку проявляється симптомами центрального передчасного статевого розвитку (до 8-9 років): поява вугрового висипу, ранній розвиток молочних залоз та рання менархе у дівчаток; раннє лобкове волосся та мутація голосу у хлопчиків.

При формуванні гамартом у задній частині гіпоталамуса можуть спостерігатися порушення електричної активності мозку, що в ранньому дитинстві проявляється судомами, а на пізнішому етапі (у віці від 4 до 7 років) епілепсією з фокальними епілептичними нападами з раптовим сміхом або з мимовільним плачем, атонічними та тоніко-клонічними нападами, а також нападами агресії, порушеннями пам'яті та когнітивними проблемами.

Гамартома гіпофіза — це спорадично зустрічаюча доброякісна аденома гіпофіза.

У людей середнього віку із синдромом Коудена може бути рідкісне пухлиноподібне утворення – гамартома мозочка, діагностоване як диспластична мозочкова гангліоцитома або хвороба Лермітта-Дюкло. Симптоми можуть бути відсутніми або проявлятися як головний біль, запаморочення, порушення координації рухів та параліч окремих черепних нервів.

Гамартома лімфатичного вузла

При розростанні клітин гладкої м'язової та жирової тканини, а також кровоносних судин та колагенової строми пахвинних, заочеревинних, підщелепних та шийних лімфатичних вузлів утворюється ангіоміоматозна гамартома лімфатичного вузла або вузлова ангіоміоматозна гамартома – з частковим або повним заміщенням його паренхіми. [ 25 ], [ 26 ]

Гамартома шкіри

При наявності туберозного склерозу або нейрофіброматозу спостерігаються різні гамартоми шкіри, найчастіше у вигляді гіпопігментованих плям; кавово-молочних плям; ангіофіброми (на щоках, підборідді, носогубних складках); шагреневих плям різної локалізації (які є сполучнотканинними невусами); фіброзних бляшок на лобі, волосистій частині голови або шиї.

Рідкісним дерматологічним проявом туберозного склерозу (особливо у чоловіків) є фолікулоцистна та колагенова гамартома, що характеризується рясним відкладенням колагену в дермі, концентричним перифолікулярним фіброзом та заповненими кератином лійкоподібними підшкірними кістами, що виявляються при гістопатологічному дослідженні. [ 27 ]

До гамартом, що складаються з меланоцитів (клітин, що виробляють пігмент меланін), більшість експертів також відносять різні меланоцитарні новоутворення, зокрема вроджені меланоцитарні невуси, які являють собою аномалію ембріогенезу.

З точки зору етіології, гамартоми, що складаються з судинної тканини, також є гемангіомами шкіри.

У пацієнтів із синдромом Пейтца-Єгерса-Тюрена спостерігається гамартома у вигляді плямистої пігментації шкіри та слизових оболонок – лентигіноз періоріфіціаліс.

Випадки лінійної папульозної ектодермально-мезодермальної гамартоми (Hamartoma moniliformis) проявляються лінійним папульозним висипом тілесного кольору на голові, шиї та верхній частині грудей.

А себоцитарна гамартома – це гамартома сальних залоз, докладніше читайте в публікації – сальний невус.

Гамартома ока

Пігментовані гамартоматозні ураження райдужної оболонки при нейрофіброматозі 1 типу та синдромі Вотсона – у вигляді вузлуватих скупчень дендритних меланоцитів – визначаються як гамартоми райдужної оболонки або вузлики Ліша. Вони являють собою прозорі (зазвичай не впливають на зір) округлі куполоподібні жовто-коричневі папули, що виступають над поверхнею райдужної оболонки.

А у пацієнтів з ювенільною ангіофібромою носоглотки та сімейним аденоматозним поліпозом часто розвивається комбінована гамартома сітківки та пігментного епітелію сітківки – у вигляді чорної плями на центральній (макулярній) частині сітківки. [ 28 ]

Гамартома носа

Назальна гамартома визначається фахівцями як хондромезенхімальна гамартома носа або хондрома носа, що виникає внаслідок доброякісної проліферації респіраторного епітелію, підслизових залоз та хондро-кісткової мезенхіми. Її клінічні прояви залежать від розміру та локалізації ураження та включають: закладеність носа, утруднення носового дихання та грудного вигодовування у немовлят, прозорі водянисті виділення з носа та носові кровотечі. Гамартома може зростати разом з дитиною та поширюватися в очні орбіти, що призводить до зміщення очного яблука вперед або назад, косоокості або порушень окорухових рухів. [ 29 ]

Гамартома у дитини

Всі вищезгадані гамартоматозні ураження різних органів та анатомічних структур присутні у дітей з відповідними синдромами.

У новонароджених спостерігається мезенхімальна гамартома грудної стінки або хрящова гамартома ребра, що являють собою тверді нерухомі маси, що виникають внаслідок вогнищевого розростання нормальних скелетних елементів хрящовими, судинними та мезенхімальними елементами. Ця гамартома може спричинити дихальну недостатність та розвиток респіраторного дистрес-синдрому. Мезенхімальна гамартома печінки є другою за частотою доброякісною пухлиною печінки у дітей. Це пухлиноподібне утворення (частіше локалізується в правій частці органу) складається з клітин мезенхімальної строми, гепатоцитів та епітеліальних клітин вистилки жовчних проток. Клінічна картина включає пальпується масу в черевній порожнині, анорексію та втрату ваги, а у разі значних розмірів (до 10 см і більше) пухлина охоплює позапечінкові жовчні протоки та нижню порожнисту вену, що призводить до жовтяниці та набряків нижніх кінцівок.

Гамартома — це вроджена мезобластна нефрома (зустрічається у 1 з 200 000 немовлят), яка може призвести до здуття живота у новонароджених з пальпованим утворенням щільної консистенції у правому верхньому квадранті живота. У немовлят також може спостерігатися прискорене поверхневе дихання.

До рідкісних вроджених аномалій належить фіброзна гамартома немовлят, яка виникає у дітей перших двох років життя та проявляється як безболісне вузлуватие утворення в підшкірних тканинах пахвової западини, шиї, плеча та передпліччя, спини та грудей, стегна, стопи та зовнішніх статевих органів.

Екринна ангіоматозна гамартома у дитини може бути присутньою при народженні або проявитися в ранньому дитинстві. Ця доброякісна пухлина гамартоматозного характеру зазвичай має вигляд синюватих або коричневих вузликів та/або бляшок, що виникають внаслідок проліферації тканини екринних потових залоз та капілярів у середньому та глибокому шарах дерми. Ця гамартома може спричиняти локалізований гіпергідроз та посилений ріст волосся.

Ускладнення і наслідки

Загальновизнано, що гамартоми рідко рецидивують або трансформуються в злоякісні пухлини. Вони часто проявляють незначні симптоми або взагалі не мають їх, а іноді навіть зникають з часом. Але у більш важких випадках і залежно від місця утворення ці мальформації можуть мати серйозні ускладнення та наслідки.

Перш за все, гамартома може вирости до таких розмірів, що почне тиснути на навколишні тканини та органи, порушуючи їхні функції.

Гамартома серця у дітей може призвести до стійких порушень серцевого ритму, дефектів клапанів та порушення внутрішньосерцевого кровотоку з подальшою застійною серцевою недостатністю.

Ускладненнями гамартоматозних поліпів шлунково-кишкового тракту є шлунково-кишкова кровотеча, непрохідність та кишкова інвагінація (з можливим летальним результатом). А велика гамартома нирки може спровокувати розрив нирки.

Гамартома в головному мозку може спричинити синдром обструктивної гідроцефалії.

При гамартомах гіпоталамуса та гіпофіза може бути порушена вироблення соматотропного гормону (гормону росту), що призводить до розвитку гіпофізарного нанізму (гіпопітуїтаризму) у дітей. Гамартоми гіпоталамуса у дітей також можуть призвести до медикаментозно-резистентної епілепсії.

Ускладнення гамартоми пігментного епітелію сітківки чреваті порушенням функції сітківки та/або зорового нерва, макулярним набряком, неоваскуляризацією судинної оболонки та відшаруванням сітківки.

Діагностика гамартоми

Важливою частиною діагностики гамартом та пов'язаних з ними синдромів є збір анамнезу, включаючи сімейний анамнез.

Лабораторні дослідження включають аналізи крові: загальноклінічний; електроліти сироватки крові; лімфоцитарний профіль; рівень кальцію, калію, фосфатів та сечовини; а також печінкові проби. За можливості проводиться тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія утворення, оскільки гістологічне дослідження має вирішальне значення в діагностиці та виборі тактики лікування.

Інструментальна діагностика забезпечує візуалізацію гамартоматозного пухлиноподібного утворення та визначення його точної локалізації, для чого використовуються рентген, ангіографія, електроенцефалографія (ЕЕГ), ультразвукове дослідження (сонографія), КТ (комп'ютерна томографія), ПЕТ (позитронно-емісійна томографія), МРТ (магнітно-резонансна томографія).

Диференціальна діагностика

При будь-яких аномальних утвореннях диференціальна діагностика є дуже важливою. Таким чином, диференціюють туберкулому та гамартому; легеневу гамартому та первинний рак легені, бронхогенний карциноїд, метастатичне захворювання. Гамартому головного мозку слід відрізняти від краніофарингіоми та гіпоталамо-хіазматичної гліоми. А диференціальна діагностика гамартоми як вродженої мезобластної нефроми включає пухлину Вільмса (злоякісну нефробластому), світлоклітинну саркому нирки та осифікуючу пухлину нирки у немовлят.

Лікування гамартоми

Якщо гамартома протікає безсимптомно та виявлена випадково, лікування не потрібне, але необхідно стежити за її «поведінкою» та станом пацієнта. В інших випадках терапія спрямована на зменшення інтенсивності симптомів та запобігання ускладненням. Наприклад, при гіпоталамічній гамартомі з симптомами передчасного статевого дозрівання призначаються певні ліки, що пригнічують вивільнення певних гормонів. Серцеві препарати використовуються для лікування симптомів серцевої недостатності у пацієнтів із серцевими гамартомами.

Хірургічне видалення гамартом показане для підтвердження діагнозу та у випадках медично некоригованих інтенсивних симптомів.

Наприклад, гамартоми легень можна видалити клиноподібною резекцією, а у важких випадках – видаленням частки легені (лобектомією). Гамартому молочної залози також можна видалити, і якщо вона велика, може знадобитися часткова або повна мастектомія.

Для видалення гамартоматозних поліпів може бути використана стереотаксична радіочастотна термоабляція або лазерна абляція. Також використовується радіохірургія з високосфокусованими гамма-променями - гамма-ніж для гіпоталамічних гамартом або астроцитарних гамартом.

Профілактика

Єдиним методом запобігання розвитку гамартом можна вважати генетичне обстеження майбутніх батьків дитини.

Прогноз

Загальний прогноз цієї вродженої аномалії залежить від локалізації та розміру новоутворення, а також від супутніх захворювань та загального стану здоров'я пацієнта.