Міліарний туберкульоз

Коли дифузне поширення туберкульозних бактерій в організмі супроводжується появою безлічі дуже дрібних вогнищ у вигляді туберкул – горбків або гранульом – вузликів розміром із зерно проса (латиною – milium), діагностується міліарний туберкульоз).

Такі туберкульозні осередки при цьому типі захворювання можуть бути не тільки в легенях, а й в інших органах. [1]

Епідеміологія

За даними ВООЗ за 2018 рік, туберкульоз діагностовано майже у 10 млн. Осіб, і померло від нього близько 1,6 млн. Пацієнтів. При цьому, як стверджують експерти, у світовому масштабі латентну інфекцію може мати приблизно третина населення (особливо в країнах, що розвиваються). [2]

На міліарний туберкульоз легень припадає 1-2% всіх випадків туберкульозу цієї локалізації. А його позалегеневі форми становлять не менше ніж 20% загальної статистики туберкульозу. [3]

Причини міліарного туберкульозу

Як відомо, причини туберкульозу – інфікування бактеріями Mycobacterium tuberculosis. Цим же патогенним мікроорганізмом роду актиноміцетів, що потрапляє в організм повітряно-краплинним шляхом, викликається і множинний дрібновогнищевий або дисемінований міліарний туберкульоз.

Це прогресуюче захворювання може виникати під час первинної гематогенної або лімфогенної дисемінації (розповсюдження) мікобактерій по організму або вражаючи інші органи, якщо туберкульоз не лікували.

Також –  Дисемінований туберкульоз легень .

Міліарний туберкульоз заразний чи ні? З приводу контагіозності цього різновиду ушкодження туберкульозними бацилами існує думка, що ступінь його заразності для оточуючих нижча, оскільки він поширюється струмом крові (або лімфи). 

Бактерії туберкульозу переносяться від хворих людей, і туберкульоз заразний, коли є його клінічні симптоми, що свідчать про активність збудника. Але якщо мікобактерія не призводить до розвитку захворювання, тобто інфекція у людини латентна (безсимптомна), вона не може заразити інших.

При цьому, як показує клінічний досвід, результат туберкулінової шкірної проби –  проби Манту  – часто буває хибно-негативним, і в десяти випадках зі ста латентна форма з часом переходить в активну (контагіозну). І коли це станеться, передбачити неможливо. [4]

Фактори ризику

Безперечними факторами ризику розвитку міліарного туберкульозу є контакт із хворими та стани, що призводять до імуносупресії – ослаблення імунного захисту організму.

А імунітет ослаблений:

• при ВІЛ та СНІДі, міліарний туберкульоз спостерігається у 10% пацієнтів зі СНІДом (див. – Туберкульоз при ВІЛ-інфекції );
• при поганому харчуванні та хронічному алкоголізмі;
• у онкохворих, у тому числі після хіміотерапії;
• при хронічній нирковій недостатності та постійному діалізі;
• через синдром дефіциту антитіл (гіпогаммаглобулінемії);
• у випадках тривалого застосування пригнічувальних імунітет препаратів та кортикостероїдів.

Також ризик переходу латентної інфекції до активного туберкульозу підвищений при діабеті.

Патогенез

Туберкульоз - підступне та складне захворювання, і незважаючи на те, що патогенез M. Tuberculosis фтизіатрам добре відомий, точний механізм ушкодження при його міліарних формах з'ясований не до кінця.

У лиць, інфікованих спочатку мікобактеріями, що потрапили в організм, як правило, уражаються верхні або задні сегменти легеневих часток, і активізація альвеолярних макрофагів призводить до фагоцитозу бацил. Тобто імунітет обмежує їх подальше розмноження, і зазвичай при такій інфекції клінічні прояви відсутні.

Але навіть при латентній формі вогнища Гону (первинні туберкульозні комплекси з інкапсульованими неактивними бактеріями) можуть містити бацили, що зберегли життєздатність, які перебувають у стані спокою. І якщо слабшає імунітет, відбувається ендогенна реактивація M. Tuberculosis: вони починають розмножуватися в макрофагах, поширюючись у прилеглі клітини та інші органи гематогенним шляхом.

Вогнища при міліарному туберкульозі мають вигляд дифузно розкиданих по легких однорідних мікровузлів (діаметром 1-3 мм) щільної консистенції. [5]

При цьому деструктивні зміни в легенях при міліарному туберкульозі виявляються у вигляді інфільтрації тканин цими вузликами, які можуть об'єднуватися, утворюючи більші осередки альтерації та викликаючи фіброз легеневих тканин.

Симптоми міліарного туберкульозу

Перші ознаки міліарного туберкульозу виявляються погіршенням загального стану та слабкістю.

Комбінація симптомів, а також ознаки позалегеневої локалізації вогнищ ушкодження залежить від форми захворювання.

Клінічні форми міліарного туберкульозу включають, насамперед, міліарний туберкульоз легень, який виявляється у 1-7% пацієнтів з усіма формами туберкульозу. При ньому спостерігаються інші типові  симптоми туберкульозу , зокрема, нічний гіпергідроз (підвищене потовиділення); погіршення апетиту та зниження маси тіла; кашель (сухий або з мокротинням слизового характеру) та прогресуюча задишка.

Найчастіше прояви хвороби мають підгостру або хронічну форму; рідше виникає гострий міліарний туберкульоз.

При гострому перебігу генералізованого туберкульозу відзначаються озноб та висока гептична лихоманка (зі стрибками температури); пришвидшене серцебиття; утруднене дихання; синюшність шкірних покривів; нудота та блювання (що свідчать про інтоксикацію), порушення свідомості. Такий стан – через деяку схожість із симптоматикою черевного тифу – може визначатися як тифоїдна форма або тифоїдний міліарний туберкульоз, який найчастіше розвивається при первинній інфекції.

При позалегеневій формі захворювання інфекція здатна вражати відразу кілька органів. І тоді у пацієнтів діагностують міліарний туберкульоз множинної локалізації, який проявляється різними, часто неспецифічними симптомами і призводить до порушення функцій ураженого органу або певної системи органів.

Так, міліарний туберкульоз печінки може бути безсимптомним, а може супроводжуватися лихоманкою та гіпергідрозом і призводити до гіпертрофії органу – гепатомегалії.

Також читайте:

• Туберкульоз кишечника
• Туберкульоз підшлункової залози
• Туберкульоз нирок
• Туберкульоз мозкових оболонок (туберкульозний менінгіт)

Однією з рідко діагностованих форм  туберкульозу позалегеневої локалізації  є міліарний туберкульоз шкіри, який у дорослих вважається вторинною формою захворювання (результатом гематогенного поширення інфекції з первинного вогнища), а в дитячому та підлітковому віці – первинною формою, з інфікуванням шкірних. Найбільш поширеними зонами ушкодження вважаються лице шия, розгинальні поверхні кінцівок і тулуб. На тлі конституційних симптомів туберкульозу на шкірі з'являється безліч дрібних червоних вузликів, які не викликають сверблячки або болю, але дуже швидко перетворюються на виразки, тому діагноз може визначатися як міліарно-виразковий туберкульоз шкіри та підшкірних тканин. [6]

Ускладнення і наслідки

Киснева недостатність (респіраторний дистрес-синдром), пов'язаний із патологічною зміною альвеолярних стінок та порушенням дифузії кисню в кров; плевральна емпієма з фіброторакс; утворення Бронхоплевральні фістули – ускладнення міліарного туберкульозу легень.

Міліарний туберкульоз печінки може ускладнюватись підвищенням рівня білірубіну в крові та розвитком жовтяниці, а також жировим гепатозом та амілоїдною дистрофією. Обструкція кишківника є найпоширенішим ускладненням міліарного туберкульозу кишківника.

Менінгіальний міліарний туберкульоз (ризик розвитку якого підвищений у дітей) може призвести до підвищення внутрішньочерепного тиску, гідроцефалії та паралічу черепних нервів. Наслідком генералізованої форми захворювання є поліорганна недостатність. [7]

Діагностика міліарного туберкульозу

Ефективному лікуванню міліарного туберкульозу та зниженню подальшої передачі інфекції сприяє рання діагностика, але фахівці, які проводять  обстеження хворих на туберкульоз , визнають наявність певних труднощів – внаслідок безлічі різновидів захворювання та неспецифічності клінічних проявів багатьох форм.

Необхідні стандартні аналізи: виділення M tuberculosis з мокротиння та бронхіального лаважу, дослідження ДНК туберкульозної бацили методом ПЛР, аналіз на рівень аденозин-деамінази у крові, ШОЕ. Також проводиться гістологія зразків біопсії тканини. [8]

Детальніше:

• Лабораторна діагностика туберкульозу
• Туберкульоз: виявлення мікобактерій туберкульозу
• Методи виявлення туберкульозу

Як проводиться інструментальна діагностика, основним метолом якої залишається рентгенографія, а для уточнення діагнозу можуть використовуватися УЗД, КТ високої роздільної здатності та МРТ, детально у публікації –  Інструментальна діагностика туберкульозу .

Міліарний туберкульоз на рентгені грудної клітки візуалізується дрібновогнищевою дисемінацією обох легень – скупченням безлічі чітко виражених розсіяних фібронодулярних затемнень. У деяких пацієнтів може спостерігатися односторонній плевральний випіт із потовщенням вісцеральної та парієтальної плеври.

Диференціальна діагностика

Важлива диференціальна діагностика: міліарний легеневий туберкульоз слід відрізнити від криптококозу та саркоїдозу легень, від злоякісної плевральної мезотеліоми; міліарний туберкульоз мозку – від менінгококового або стафілококового менінгіту; шкірний міліарний туберкульоз потребує особливо ретельної диференціації з дерматологічними захворюваннями, з висипаннями при сифілісі (горбиковими сифілідами) та ін. 

Більше інформації у матеріалах:

• Діагностика туберкульозу позалегеневої локалізації
• Діагностика туберкулу мозкових оболонок

Лікування міліарного туберкульозу

Основне  лікування туберкульозу  будь-якої форми – етіоторопне, тривалістю 6-12 місяців; основні ліки - протитуберкульозні антибактеріальні препарати:  Ізоніазид , Ріфампіцин,  Макрозід 500  (Піразинамід, Піразідин), Натрію пара-аміносаліцилат та ін.

Докладніше про їх побічні ефекти, протипоказання, способи застосування та дозування в публікації –  Таблетки від туберкульозу .

При абсцедуванні вогнищ ушкодження та некрозі тканин проводиться хірургічне лікування.

Профілактика

Основним заходом профілактики є вакцинація БЦЖ або  щеплення від туберкульозу .

Також читайте:

• Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу
• Хіміопрофілактика туберкульозу

У випадках виявленої латентної інфекції можливе превентивне  профілактичне лікування туберкульозу .

Прогноз

Міліарний туберкульоз – небезпечне життя захворювання; смертельні наслідки міліарного туберкульозу спостерігаються майже у 27% випадків серед дорослих пацієнтів, а у дітей – більш ніж у 15% випадків. [9], [10]

Сприятливий прогноз може бути лише при максимально ранньому виявленні інфекції та ефективної антибіотикотерапії.