Розрив нирки

Порушення анатомічної цілісності – розрив нирки – з частковою або повною дисфункцією цього життєво важливого внутрішнього органу є станом, що загрожує життю.

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, пошкодження нирок трапляється щонайменше у 10% усіх значних травм черевної порожнини, а поширеність розриву нирки становить 3-3,25%. У 90-95% випадків травма нирки є закритою тупою, а її найпоширенішою причиною (понад 60%) є автомобільна аварія.

Далі йдуть розриви нирок внаслідок кататравми (43%) та внаслідок різних спортивних травм (11%).

За даними зарубіжних джерел, розрив нирки у дітей трапляється у 30% випадків через дорожньо-транспортні пригоди (у 13% – у пішоходів); у 28% – внаслідок тупої травми при падінні під час їзди на велосипеді; у 8% – від падінь та забитих місць на дитячих та спортивних майданчиках.

Причини розриву нирки

Найпоширеніші причини травми нирки, що призводить до розриву, пов'язані із закритою травмою, зокрема спортивною: нирка може розірватися від удару (прямого тупого) у верхню частину живота, латеральні, середні або нижні відділи спини, нижню частину грудної клітки; від удару під час кататравми (падіння з висоти); від гіперкомпресії під час дорожньо-транспортної пригоди тощо.

Травма може бути проникаючою, з ножем або вогнепальним пораненням з рясною кровотечею, що спричиняє смерть від розриву нирки або пошкодження інших паренхіматозних органів, несумісних з життям. [ 1 ]

До ятрогенних причин належать ускладнення хірургічних втручань та процедур, зокрема біопсії нирки та ударно-хвильової літотрипсії (руйнування каменів у нирках).

Атравматичний спонтанний або мимовільний розрив нирки трапляється рідко і, як зазначають фахівці, може бути спровокований розривом будь-якого новоутворення в нирці, наприклад, прогресуючої злоякісної гіпернефроми, ангіоліпоми нирки (доброякісної мезенхімальної пухлини) [ 2 ], а також геморагічного розриву кісти нирки [ 3 ].

Фактори ризику

Фактори, що частково визначають підвищений ризик розриву нирки, включають:

• дитячий вік (через нижче розташування нирок відносно ребер та невеликий об’єм жирової тканини, що оточує нирку);
• аномалії розвитку нирок;
• порушення положення органу - нефроптоз (випадання нирки);
• наявність новоутворень у нирках;
• патологічні зміни, пов'язані з великою солітарною кістою та полікістозом нирок; [ 4 ], [ 5 ]
• цілий спектр захворювань та вроджених синдромів з ускладненнями у вигляді гідронефрозу нирки;
• сечокам'яна хвороба, що призводить до обструкції сечовивідних шляхів;
• аневризма ниркової артерії;
• аутоімунні захворювання сполучної тканини. [ 6 ]

Патогенез

Ребра, м’язи живота та спини, а також підтримуюча фасційна система та навколишня жирова тканина добре захищають нирки. Однак їхні нижні полюси розташовані нижче 12-х ребер, і це найвразливіша ділянка нирок у разі удару або падіння.

Патофізіологія розривної дії при таких травмах полягає в стисканні та зміщенні органу, а також силах уповільнення та прискорення. Вони діють по-різному, наприклад, сили прискорення можуть спричинити зміщення нирки та її «зіткнення» з ребрами або поперечними відростками хребців (T12-L3). Компресійний ефект під час стиснення нирки зумовлений різким збільшенням тиску – внутрішньопросвітного та в системі накопичення сечі. [ 7 ]

У разі пухлини, кісти, каменів або гідронефрозу спостерігається часткова атрофія кіркової речовини та деструктивні зміни ниркової паренхіми, витончення стінок ниркової капсули та її розтягнення.

Симптоми розриву нирки

Першими ознаками розриву нирки є гематурія (кров у сечі) та постійний біль у спині – в поперековій ділянці – з напругою поперекових м’язів. Біль локалізується праворуч, якщо розірвалася права нирка, ліворуч – якщо розірвалася ліва нирка. А його інтенсивність залежить від ступеня пошкодження цілісності органу.

Крім того, симптоми проявляються у вигляді прогресуючого набряку (припухлості) в поперековій ділянці (внаслідок периренальної кровотечі та гематоми в заочеревинному просторі); зниження артеріального тиску; загальної слабкості та запаморочення; холодного поту та блідості шкіри; нудоти та блювання; лихоманки; зменшення або повного припинення сечовиділення. [ 8 ]

Куди потрапляє сеча при розриві нирки? Через порушення цілісності ниркової миски та/або чашечок сеча витікає (екстравазація) за межі нирки та накопичується в прилеглій ділянці (у периренальних тканинах) та в заочеревинному просторі. Потрапляння сечі в периренальну жирову тканину призводить до її запалення із загибеллю клітин (ліполізом) та їх заміщенням фіброзною тканиною. Утворюється інкапсульоване утворення у вигляді периренальної псевдокісти – уриноми, яка також може викликати біль та відчуття тиску.

Тахікардія, виражений ціаноз, затуманення зору та сплутаність свідомості на тлі падіння артеріального тиску свідчать про розвиток шокового стану.

Виходячи з місця пошкодження, фахівці розрізняють такі типи розривів:

• розрив ниркової капсули (capsula adiposa) – її тонкої фіброзної оболонки з частковим пошкодженням кіркового шару (та утворенням периренальної гематоми);
• субкапсулярний розрив нирки – розрив ниркової паренхіми, тобто її внутрішніх тканин, що не впливає на структуру системи накопичення сечі (чашково-мискового комплексу);
• розрив ниркової паренхіми з пошкодженням її чашечок та миски, що супроводжується тромбозом частини ниркової артерії;
• розтрощений (тотальний) розрив нирки.

Ускладнення і наслідки

Розрив нирки може мати ускладнення та наслідки у вигляді:

• вторинна артеріальна кровотеча внаслідок утворення псевдоаневризми або артеріовенозної фістули;
• формування сечових або геморагічних кіст нирок;
• сечовий свищ;
• запалення навколониркових тканин, що може призвести до абсцесу та пієлосепсису;
• вогнищеві рубцеві зміни (фіброз) паренхіми з розвитком обструктивної нефропатії та тяжкої ниркової недостатності;
• посттравматичний гідронефроз;
• ішемія нирок з нефрогенною гіпертензією;
• вторинний пієлонефрит з піонефрозом;
• утворення каменів.

Діагностика розриву нирки

Як при травматичних, так і при спонтанних розривах нирок дуже важлива своєчасна діагностика на основі візуалізації органу.

Тому на перше місце виходить інструментальна діагностика: рентген нирок та екскреторна урографія; ультразвукове дослідження нирок та комп’ютерна томографія (КТ) з контрастуванням. [ 9 ]

Звичайна ультрасонографія нирок має певні обмеження, оскільки її чутливість у таких випадках не перевищує 22%, а пошкодження паренхіми може бути ізоехогенним. Розрив нирки на УЗД показує неоднорідну ехогенність у місці пошкодження паренхіми, гематому та накопичення рідинного компонента поза ниркою – у заочеревинному просторі. Однак, УЗД не може точно диференціювати кров від сечі.

Однак чутливість контрастного ультразвукового дослідження у виявленні ураження нирок становить 63-69% та має досить високу специфічність (понад 90%).

Сьогодні, у випадках гострого ураження нирки з її розривом, більш повну анатомо-фізіологічну інформацію надає комп'ютерна томографія (мультиспіральна).

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) нирок проводиться за наявності множинних пошкоджень органів черевної порожнини або за наявності протипоказань для введення контрастної речовини під час КТ.

Необхідні аналізи: аналіз сечі та клінічний аналіз крові.

Диференціальна діагностика

КТ використовується для проведення диференціальної діагностики з ураженням інших органів черевної порожнини, зокрема, селезінки, підшлункової залози та печінки.

Лікування розриву нирки

Тактика лікування розриву нирки визначається залежно від ступеня ураження органу та стану пацієнта, включаючи рівень гематокриту.

Консервативне лікування застосовується при незначних пошкодженнях паренхіми. Воно включає постільний режим (протягом двох-трьох тижнів) з контролем життєво важливих показників та лабораторними дослідженнями сечі та крові; хлорид кальцію (перорально та ін'єкційно); внутрішньовенне введення системних антибіотиків. Триваюча кровотеча вимагає переливання крові та плазми.

У разі погіршення загального стану та у випадках більш тривалої гематурії ефективною є ангіоемболізація за допомогою рентгенівської судинної оклюзії та дренування гематоми, а у разі екстравазації сечі – дренування уриноми та, за необхідності, ендоурологічне стентування. [ 10 ]

Спочатку високий ступінь ураження нирок (визначається при госпіталізації пацієнта), а також гемодинамічна нестабільність та наявність ознак внутрішньої кровотечі є показаннями до екстреного хірургічного втручання: проводиться операція з відновлення нирки (шляхом ушивання розривів), хірургічне видалення нежиттєздатної частини нирки (резекція) або – якщо друга нирка ціла – нефректомія (видалення), частота якої, за деякими даними, коливається від 3,5 до 9%. [ 11 ]

Більше інформації в матеріалі - Травми та пошкодження нирок

Профілактика

Профілактичні заходи при розриві нирки включають запобігання травмам, що призводять до порушення анатомічної цілісності органу, а також виявлення та лікування захворювань, що підвищують ризик пошкодження нирок.

Прогноз

У кожному конкретному випадку прогноз залежить від ступеня пошкодження нирки під час її розриву та від своєчасного надання адекватної медичної допомоги.