Симптоматичні гастродуоденальні виразки

Симптоматичні виразки дванадцятипалої кишки включають:

• виразки, викликані лікарськими засобами;
• «стресові» виразки;
• виразки при синдромі Золлінгера-Еллісона;
• виразки при гіперпаратиреозі;
• виразки при інших захворюваннях внутрішніх органів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Медикаментозно спричинені гастродуоденальні виразки

Гастродуоденальні виразки можуть бути спричинені різними препаратами: НПЗЗ (найчастіше при лікуванні ацетилсаліциловою кислотою, індометацином, бутадієном); препаратами раувольфії (резерпін, комбіновані антигіпертензивні засоби, що містять резерпін - адельфан, адельфан-езидрекс, кристепін-адельфан тощо); глюкокортикоїдами; препаратами, що містять кофеїн. Антикоагулянти, хлорид калію, пероральні гіпоглікемічні засоби - похідні сульфонілсечовини, препарати наперстянки, нітрофуранові сполуки також можуть мати ульцерогенний ефект. Механізм ульцерогенного ефекту різних препаратів різний і різноманітний. Основними патогенетичними факторами лікарського ульцерогенезу є:

• пригнічення утворення гастропротекторних простагландинів та захисного слизу слизовою оболонкою шлунка (аспірин та інші НПЗЗ);
• прямий шкідливий вплив на поверхневий епітелій шлунка зі збільшенням його проникності для іонів водню (інші нестероїдні протизапальні препарати, хлорид калію, сульфаніламідні препарати тощо);
• стимуляція секреції соляної кислоти парієтальними клітинами і тим самим посилення агресивних властивостей шлункового соку (резерпін, кофеїн, глюкокортикоїдні препарати);
• гіперплазія гастринпродукуючих клітин слизової оболонки шлунка та посилення секреції гастрину, що, у свою чергу, стимулює секрецію гастрину та пепсину (глюкокортикоїдних препаратів);
• вивільнення низки біологічно активних сполук (гістамін, серотонін тощо), які сприяють посиленню секреції соляної кислоти (резерпін тощо).

Медикаментозні гастродуоденальні виразки протікають гостро, зазвичай частіше виникають у шлунку, ніж у дванадцятипалій кишці, можуть бути множинними, часто поєднуються з ерозіями гастродуоденальної області. Небезпека медикаментозних гастродуоденальних виразок полягає в тому, що вони часто ускладнюються або спочатку проявляються шлунково-кишковою кровотечею, іноді перфорацією. Медикаментозні виразки шлунка можуть протікати безсимптомно (це характерно насамперед для глюкокортикоїдних виразок). Найважливішою особливістю медикаментозних виразок є їх швидке загоєння після відміни ульцерогенного препарату.

Ульцерогенні препарати можуть спричинити загострення виразкової хвороби.

«Стресові» виразки

«Стресові» виразки – це гастродуоденальні виразки, що виникають під час важких патологічних процесів, що спричиняють розвиток стресового стану в організмі людини. До «стресових» виразок належать:

• Виразки Кушинга у пацієнтів з тяжкою патологією ЦНС;
• Виразки Керлінга при обширних та глибоких опіках;
• виразки, що розвиваються після важких, травматичних операцій;
• виразки при інфаркті міокарда, різні види шоку.

Виразки Кушинга та ерозії гастродуоденальної області особливо часто спостерігаються при важких черепно-мозкових травмах.

Виразки Керлінга розвиваються при дуже великих і глибоких опіках протягом перших 2 тижнів з моменту опіку. Зазвичай вони виникають на малій кривизні шлунка та в цибулині дванадцятипалої кишки та часто проявляються кровотечею (прихованою або явною), що супроводжується парезом шлунка та кишечника; можлива перфорація у вільну черевну порожнину або прихована перфорація.

У деяких випадках «стресові» виразки розвиваються після важких і травматичних хірургічних втручань, і вони часто протікають непомітно та гояться самостійно. Гастродуоденальні виразки також описані у пацієнтів у гострому періоді інфаркту міокарда, з декомпенсованими вадами серця. Вони також можуть протікати латентно або одразу проявлятися ускладненнями, найчастіше шлунково-кишковою кровотечею, що загалом характерно для «стресових» виразок.

Основними механізмами розвитку «стресових» гастродуоденальних виразок є:

• активація гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, посилення секреції глюкокортикоїдів, які стимулюють шлункову секрецію, зменшують вироблення захисного слизу, зменшують регенерацію слизової оболонки шлунка, збільшують утворення гістаміну з гістидину внаслідок активації ферменту гістидиндекарбоксилази (що, у свою чергу, призводить до гіперпродукції соляної кислоти);
• підвищена секреція катехоламінів, що сприяє порушенню мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка та розвитку в ній ішемії;
• порушення моторної функції шлунка, розвиток дуоденогастрального рефлюксу, закиду дуоденального вмісту в шлунок та пошкодження слизової оболонки шлунка;
• підвищений тонус блукаючого нерва та підвищена активність кислотно-пептичного фактора ульцерогенезу.

Синдром Золлінгера-Еллісона

Описано Золлінгером та Еллісоном у 1955 році. Наразі встановлено, що цей синдром спричинений пухлиною, що продукує гастрин. У 85-90% випадків вона розташована в головці або хвості підшлункової залози, походячи з клітин острівців Лангерганса, але не з α-клітин, що продукують глюкагон, і не з β-клітин, що продукують інсулін, а з клітин, що продукують гастрин. У 10-15% випадків пухлина локалізується в шлунку, дванадцятипалій кишці, печінці та надниркових залозах. Існує точка зору, що гастриноми екстрапанкреатичної локалізації зустрічаються навіть частіше, ніж панкреатичні. Іноді синдром Золлінгера-Еллісона є проявом множинного ендокринного аденоматозу (множинної ендокринної неоплазії) I типу.

У 60-90% випадків гастриноми є злоякісними пухлинами з повільними темпами росту.

Провідною ознакою синдрому Золлінгера-Еллісона є утворення пептичних виразок, стійких до лікування, що спричинені гіперпродукцією гастрину та, відповідно, гіперпродукцією соляної кислоти та пепсину.

У переважної більшості пацієнтів виразка локалізується у дванадцятипалій кишці, рідше у шлунку, а також у порожній кишці. Множинні виразки шлунка, дванадцятипалої та порожньої кишки є досить поширеними.

Клінічні прояви захворювання:

• біль в епігастральній ділянці має ті ж закономірності щодо прийому їжі, що й при звичайній виразці дванадцятипалої кишки та шлунка, але на відміну від них він дуже стійкий, інтенсивний і не реагує на противиразкову терапію;
• постійна печія та кисла відрижка надзвичайно характерні;
• важливим симптомом захворювання є діарея, спричинена надходженням великої кількості соляної кислоти в тонкий кишечник і, як наслідок, посиленням моторики тонкого кишечника та уповільненням всмоктування; стілець рясний, водянистий, з великою кількістю жиру;
• можливе значне зниження маси тіла, що найбільш типово для злоякісної гастриноми;
• виразки шлунка та дванадцятипалої кишки при синдромі Золлінгера-Еллісона не гояться навіть при тривалій адекватній терапії;
• багато пацієнтів відчувають виражені симптоми езофагіту, іноді навіть з утворенням виразок та стриктур стравоходу;
• при пальпації живота виявляється сильний біль в епігастрії або пілородуоденальній зоні, симптом Менделя може бути позитивним (локальний пальпаторний біль у проекції виразки), спостерігається локальне захисне напруження м'язів;
• у випадках злоякісного характеру можливі метастази в печінку та, відповідно, її значне збільшення;
• Рентгенологічне та ендоскопічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки виявляє виразку, ознаки якої не відрізняються від описаних вище для звичайної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лабораторні критерії синдрому Зодлінгера-Еллісона

Відносно достовірними лабораторними ознаками синдрому Золлінгера-Еллісона є наступні:

• гіпергастринемія (вміст гастрину в крові до 1000 пг/мл і більше, тоді як при виразковій хворобі він не перевищує верхньої межі норми 100 пг/мл);
• секретиновий тест – пацієнту внутрішньовенно вводять секретин у дозі 1-2 ОД на 1 кг маси тіла. При синдромі Золлінгера-Еллісона вміст гастрину в крові значно зростає порівняно з початковим рівнем, при цьому шлункова секреція збільшується. При виразковій хворобі вміст гастрину в крові після застосування секретину, навпаки, знижується, а шлункова секреція пригнічується;
• кальцієва глюконатна проба – кальцієву глюконат вводять внутрішньовенно в дозі 4-5 мг на 1 кг маси тіла. При синдромі Золлінгера-Еллісона спостерігається підвищення рівня гастрину в крові більш ніж на 50% порівняно з початковим рівнем (майже до рівня 500 пг/мл і вище), тоді як при виразковій хворобі підвищення гастринемії значно менш виражене;
• показники шлункової секреції (А.А. Фішер, 1980):
  • базальна кислотопродукція понад 15 і особливо 20 ммоль/год;
  • співвідношення базальної продукції кислоти до максимальної становить 0,6 або більше;
  • об’єм базальної секреції понад 350 мл/год;
  • кислотність базальної секреції (швидкість потоку базальної секреції) більше 100 ммоль/год;
  • максимальне кислотоутворення понад 60 ммоль/год.

Інструментальні методи виявлення гастриноми

Саму пухлину (гастриному) виявляють за допомогою ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та селективної абдомінальної ангіографії.

УЗД підшлункової залози та комп'ютерна томографія виявляють пухлину лише у 50-60% пацієнтів через невеликий розмір пухлини.

Найбільш інформативним методом є селективна абдомінальна ангіографія із забором крові з панкреатичних вен та визначенням у ній гастрину. За допомогою цього методу правильний діагноз встановлюється у 80% пацієнтів.

Комп'ютерна томографія зазвичай не виявляє пухлини діаметром менше 1 см.

Виразки при гіперпаратиреозі

Гіперпаратиреоз – це захворювання, спричинене патологічним надлишком вироблення паратиреоїдного гормону паращитовидними залозами.

Гастродуоденальні виразки при гіперпаратиреозі зустрічаються з частотою 8-11,5%. Механізм утворення виразки такий:

• надлишок паратгормону має шкідливу дію на слизову оболонку гастродуоденальної зони та стимулює шлункову секрецію та утворення соляної кислоти;
• гіперкальціємія стимулює секрецію соляної кислоти та гастрину;
• При гіперпаратиреозі різко знижена трофіка слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Клінічні особливості перебігу гастродуоденальних виразок при гіперпаратиреозі:

• виразки найчастіше локалізуються у дванадцятипалій кишці;
• виразки мають тривалий атиповий перебіг;
• клінічно маніфестні форми характеризуються вираженим больовим синдромом, наполегливим перебігом, резистентністю до противиразкової терапії та схильністю до ускладнень (кровотеча, перфорація);
• виразки часто рецидивують.

Під час ФГДС та рентгенологічного дослідження шлунка виявляється виразка, що характеризується тими ж ендоскопічними та рентгенологічними проявами, що й звичайна виразкова хвороба.

Клінічна картина та діагностика гіперпаратиреозу описані у відповідному розділі посібника «Діагностика захворювань внутрішніх органів».

Гастродуоденальні виразки при інших захворюваннях внутрішніх органів

Гастродуоденальні виразки при атеросклерозі черевної аорти та артерій черевної порожнини

При тяжкому атеросклерозі черевної аорти частота виникнення гастродуоденальних виразок становить 20-30%. Основними факторами виникнення таких виразок є погіршення кровопостачання шлунка та різке зниження трофіки слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Клінічні особливості гастродуоденальних виразок, що розвиваються внаслідок атеросклерозу черевної аорти, такі:

• виразки розвиваються не лише у астеніків (що більш типово для виразкової хвороби sui generis), але й у гіперстеніків;
• Досить часто виразки бувають множинними;
• характеризується схильністю до ускладнень, найчастіше спостерігаються кровотечі, які мають схильність до рецидивів;
• виразки гояться дуже повільно;
• перебіг виразок часто латентний;
• часто спостерігається медіогастральна локалізація виразок;
• У пацієнтів проявляються клінічні та біохімічні симптоми атеросклерозу.

Виразки при цирозі печінки

Виразки гастродуоденальної області спостерігаються у 10-18% пацієнтів з цирозом печінки. Механізм утворення виразки такий:

• зниження інактивації гістаміну та гастрину в печінці, підвищення їх рівня в крові, що призводить до гіперпродукції соляної кислоти;
• порушення кровотоку в портальній системі та розвиток гіпоксії та ішемії слизової оболонки гастродуоденальної області;
• знижена секреція захисного шлункового слизу;

Клінічні ознаки виразок при цирозі печінки:

• переважно локалізується в шлунку;
• досить часто клінічна картина розмита;
• часте ускладнення виразок – гастродуоденальна кровотеча;
• низька ефективність противиразкової терапії.

Виразки при хронічному панкреатиті

Панкреатогенні виразки розвиваються у 10-20% пацієнтів із хронічним панкреатитом. На їх патогенез впливають знижена секреція бікарбонатів підшлунковою залозою, зловживання алкоголем, дуоденогастральний рефлюкс та підвищена продукція кінінів.

Панкреатогенні виразки мають такі ознаки:

• найчастіше локалізується у дванадцятипалій кишці;
• мають стійкий перебіг;
• менш ймовірно виникає гостро порівняно з іншими симптоматичними виразками;
• рідко ускладнюється кровотечею.

Гастродуоденітичні виразки при хронічних неспецифічних захворюваннях легень

При хронічних неспецифічних захворюваннях легень гастродуоденальні виразки розвиваються у 10-30% пацієнтів. Основною причиною їх розвитку є гіпоксемія та зниження резистентності слизової оболонки гастродуоденальної кишки до агресивних факторів шлункового соку.

Клінічні особливості цих виразок такі:

• переважно шлункова локалізація;
• слабка вираженість больового синдрому; відсутність чіткого зв'язку між болем і прийомом їжі;
• помірні диспепсичні розлади;
• схильність до кровотеч.

Гастродуоденальні виразки при хронічній нирковій недостатності

При хронічній нирковій недостатності гастродуоденальні виразки спостерігаються у 11% пацієнтів. Розвиток виразок особливо характерний для пацієнтів, які перебувають на програмному гемодіалізі. У патогенезі цих виразок значення мають зниження руйнування гастрину в нирках та шкідлива дія уремічних токсичних речовин на слизову оболонку шлунка.

Виразки при хронічній нирковій недостатності найчастіше локалізуються у дванадцятипалій кишці та схильні до сильних кровотеч.

Гастродуоденальні виразки при цукровому діабеті

У виникненні гастродуоденальних виразок при цукровому діабеті найважливішу роль відіграє пошкодження судин підслизового шару («діабетична мікроангіопатія»). Ці виразки зазвичай локалізуються в шлунку, протікають зі стертою симптоматикою та часто ускладнюються гастродуоденальною кровотечею.