Епізіотомія

Щоб полегшити проходження голівки дитини під час пологів та уникнути потенційно небезпечного розриву промежини, який, за статистикою, трапляється у 80% фізіологічних пологів, проводиться акушерське хірургічне втручання – епізіотомія. [ 1 ]

Показання

Епізіотомія або перінеотомія належить до операцій, що готують родові шляхи до пологів, тобто епізіотомія проводиться під час пологів. І, оскільки різана рана гоїться краще, ніж рвана, основним показанням до цієї маніпуляції є загроза спонтанного розриву промежини під час пологів. [ 2 ]

Ця загроза виникає, якщо таз анатомічно вузький (і не відповідає розміру голівки плода) або якщо промежина розташована високо у породіллі; якщо вона рубцева (що призводить до м'язової скутості та подовження другого періоду пологів); великий плід або труднощі з виведенням плічок плода (дистоція); при передчасних або тривалих пологах, або через надмірні або швидкі пологові зусилля. [ 3 ]

Крім того, дисекція промежини використовується, якщо під час вагінальних пологів необхідно використовувати акушерські щипці або вакуум-екстракцію плода.

Акушери зазначають, що проведення епізіотомії/перінеотомії мінімізує потенціал внутрішньочерепного крововиливу та зменшує ймовірність черепно-мозкової травми у новонароджених. [ 4 ]

Підготовка

Оскільки епізіотомія проводиться в післяпологовому (другому) періоді пологів – на етапі вигнання плода після повного розкриття шийки матки, і акушер-гінеколог повинен вирішити проведення цієї маніпуляції в екстреному порядку, підготовка до неї полягає лише в антисептичній обробці шкіри та місцевому знеболенні – шляхом провідникової (інфільтраційної) анестезії з введенням анестезуючого засобу в ділянку, іннервовану статевим нервом (nervus pudendus), включаючи промежину та нижні сегменти стінки піхви та вульви. [ 5 ]

Техніка епізіотомії

Яка послідовність дій акушера-гінеколога - алгоритм епізіотомії? Після анестезії та обробки промежини антисептиком у проміжку між потугами - для захисту передвагітної частини дитини та фіксації тканин у місці передбачуваного розрізу - два пальці однієї руки вводять між тканиною промежини та стінкою зовнішнього піхвового зіву та передвагітною частиною; іншою рукою під нахилом (приблизно 45°) вводять гілку хірургічних ножиць з тупим кінцем; коли наступне зусилля досягає свого максимуму, тканину розрізають (притримуючи голову дитини рукою). [ 6 ]

Після народження дитини та плаценти розріз зашивають. Це може бути шов у формі вісімки одночасно через усі шари (епізіорафія) або більш доцільне з точки зору загоєння та міцності пошарове зашивання рани: спочатку безперервними швами з використанням розсмоктуючих шовних матеріалів з'єднують слизову оболонку стінки піхви, потім - розрізану фасцію та м'язи промежини, а потім шкіра зшивається - вузлуватими або підшкірними швами. [ 7 ]

Залежно від напрямку різу розрізняється:

• Латеральна або латеральна епізіотомія – латеральний розріз промежини, який починається приблизно за 2 см від центру задньої спайки піхви (вуздечки статевих губ) і проходить у напрямку до сідничного горбка (кут розрізу 30-40°);
• Медійна або серединна епізіотомія (перінеотомія) – від центру задньої спайки піхви по середній лінії промежини розріз проводять вертикально, розсікаючи слизову оболонку піхви, фасцію та м’язи промежини, шкіру та підшкірну клітковину (стандартна довжина розрізу 2,5-3 см);
• Медіолатеральна епізіотомія/медіолатеральна епізіотомія – розріз промежини від задньої спайки піхви у напрямку сідничного горбка (уникаючи м’язового кільця зовнішнього анального сфінктера). Розріз 45-60° можна зробити праворуч, і ця правобічна медіолатеральна епізіотомія безпечніша, ніж лівобічна медіолатеральна епізіотомія (при якій розріз робиться ліворуч).

Протипоказання до проведення

Епізіотомія протипоказана, якщо у породіллі низька акушерська промежина (менше 30 мм), при якій існує загроза прямого та непрямого пошкодження підшкірної частини зовнішнього анального сфінктера або прямої кишки.

Наслідки після процедури

Порушення цілісності тканин з пошкодженням частини їх клітин, що відбувається під час епізіотомії, а також під час розрізу тканин будь-якої локалізації, має наслідки. Розвивається місцевий набряк, виникає біль у ділянці промежини, при якому жінки скаржаться на те, що шов після епізіотомії болить. [ 8 ]

Можливі ускладнення після процедури включають:

• Кровотеча;
• Внутрішня гематома м’яких тканин (викликана розривом капілярів);
• Інфекція та запалення після епізіотомії, що охоплюють шов та частину навколишніх тканин;
• Нагноєння швів, при якому після епізіотомії спостерігаються виділення та може спостерігатися підвищення температури тіла;
• Розсічення швів з болем та виділеннями серозно-кров'янистого характеру;
• Вогнищеве розростання сполучної тканини в області шва – гранульома після епізіотомії, а також утворення епідермальних кіст;
• Сечовий або вагінальний свищ після епізіотомії;
• Спастичний запор після епізіотомії, пов'язаний із затримкою випорожнення кишечника через страх розриву швів;
• Нетримання сечі після епізіотомії через ослаблення м’язів тазового дна та випадання внутрішніх статевих органів.

Епізіотомія та геморой. Під час цієї маніпуляції внутрішні гемороїдальні вузли не зачіпаються, але за наявності зовнішніх вузлів не виключено їх пошкодження з кровотечею.

Слід враховувати, що статеве життя після епізіотомії деякий час може ускладнюватися диспареунією – больовими відчуттями.

Догляд після процедури

Щоб якомога швидше та без ускладнень відновитися після розрізу промежини під час пологів, необхідний належний догляд за особистою гігієною – як у медичному закладі, так і після виписки додому.

Рекомендації акушерів-гінекологів стосуються всіх практичних аспектів догляду та реабілітації після процедури. [ 9 ]

• Як правильно виконувати туалет промежини?

У пологовому будинку промежину обробляють антисептиками (найчастіше використовується розчин перманганату калію). Вдома шов обробляють перекисом водню, антисептиком хлоргексидином, розчином фурациліну; промивання проводять світло-рожевим розчином марганцівки, відварами лікарських рослин (ромашка, календула, шавлія, подорожник). Промежину не витирають, а промокають м’якою стерильною серветкою. Слід також враховувати, що в перші півтора-два місяці після цієї хірургічної маніпуляції протипоказано приймати ванну.

• Як довго не можна сидіти після епізіотомії? І як правильно сидіти після епізіотомії?

Процес загоєння у кожної породіллі різний, але в стандартних випадках сидіти на м’якому сидінні не дозволяється протягом півтора-двох тижнів. Можна сидіти трохи боком на краю стільця, зігнувши ступні обох ніг у колінах і спираючись на підлогу.

Виникаючі проблеми з дефекацією, зазвичай формулювані у вигляді фрази «як сходити в туалет після епізіотомії», акушери-гінеколози рекомендують вирішувати їх за допомогою відповідних засобів. Так, використовуються ректальні гліцеринові супозиторії після епізіотомії (сприяють розм'якшенню густих калових мас) або розріджувальні мікроклізми Мікролакс.

Крім того, більш комфортному спорожненню кишечника сприяє дієта при епізіотомії – з вживанням кисломолочних продуктів, рослинних олій, вівсянки, фруктів з м’якою м’якоттю, свіжих овочів (крім капусти та всіх овочів родини хрестоцвітих). Але краще не вживати хліб, макарони та солодощі. [ 10 ]

• Скільки часу потрібно, щоб зник біль після епізіотомії, і які знеболювальні можна використовувати після епізіотомії?

Поступово біль вщухне і до кінця другого тижня буде цілком терпимим. Щоб зменшити інтенсивність болю, слід використовувати знеболювальні супозиторії після пологів. Холодні компреси на область промежини також полегшують біль і зменшують набряк. [ 11 ]

• Як довго гоїться шов після епізіотомії?

Зовнішні шви на промежині (нитки після епізіотомії) знімаються через п'ять днів, внутрішні поступово розсмоктуються, і для повного загоєння знадобиться близько місяця.

• Чим мазати після епізіотомії, тобто які зовнішні засоби використовувати для загоєння промежини?

Мазі, рекомендовані акушерами після епізіотомії, - це мазі, що знімають запалення, зокрема антибактеріальні мазі левомеколь і Банеоцин.

А рубець/шрам від епізіотомії, що утворився в області промежини, можна зменшити, застосовуючи мазь для розсмоктування рубців, наприклад, мазь Контрактубекс. З часом пластична хірургія після епізіотомії допоможе майже повністю видалити рубець. [ 12 ]

І останнє. Зашиту промежину після розрізу не можна напружувати, тому щонайменше шість місяців будь-які заняття спортом після епізіотомії протипоказані. [ 13 ]

• Як уникнути епізіотомії?

Щоб уникнути епізіотомії, рекомендується систематично виконувати вправи Кегеля для вагітних, а також масаж промежини, див. - масаж для вагітних.

Список авторитетних книг та досліджень, пов'язаних з вивченням епізіотомії

1. «Акушерство Вільямса», автори Ф. Гері Каннінгем, Кеннет Дж. Левено, Стівен Л. Блум, Кетрін Й. Спонг (рік: 2021)
2. «Медицинська допомога під час пологів: посібник з практики, що базується на доказах» – Мішель Мюррей (рік: 2018)
3. «Оперативне акушерство» – Джозеф Дж. Апуцціо, Ентоні М. Вінцілеос, Леслі Іффі (рік: 2007)
4. «Клінічне акушерство та гінекологія» (серія журналів) – різні автори та роки публікацій, включаючи статті, що стосуються епізіотомії.
5. «Найкращі практики в акушерстві: використання доказів для впровадження змін» – автор Барбара А. Андерсон (рік: 2015)
6. «Посібник з перевірки сертифікації медсестер-практиків з акушерства та жіночого здоров’я» – автор Бет М. Келсі (рік: 2014)
7. «Акушерство: нормальні та проблемні вагітності» – автори Стівен Г. Габбе, Дженніфер Р. Нібіл, Джо Лі Сімпсон (рік: 2020)
8. «Комплексна гінекологія» – автори Роджеріо А. Лобо, Девід М. Гершенсон, Гретхен М. Ленц (рік: 2020)
9. «Акушерство Варні» – автори Текоа Л. Кінг, Мері К. Брукер, Ян М. Крібс (рік: 2020)

Література

Акушерство: національний посібник / Під ред. Г. М. Савельєвої, Г. Т. Сухих, В. Н. Сєрова, В. Є. Радзинського. - 2-е вид. Москва: ГЕОТАР-Медіа, 2022.