Аневризма серця після інфаркту

Пацієнти з гострим інфарктом міокарда мають ризик розвитку низки ускладнень, що знижують виживання, одним з яких є постінфарктна аневризма серця – випинання ослабленої м’язової стінки серця.

Епідеміологія

Згідно з дослідженнями, формування аневризми лівого шлуночка відбувається у 30-35% випадків гострого трансмурального інфаркту міокарда. Майже 90% таких аневризм вражають верхівку шлуночка, але зазвичай поширюються на передню стінку шлуночка.

Дуже рідко аневризма лівого шлуночка після інфаркту вражає задню стінку лівого шлуночка, і лише в поодиноких випадках виникає субмітральна (підклапанна) постінфарктна аневризма, що призводить до дисфункції лівого шлуночка.

Причини аневризми серця після інфаркту

Основними причинами аневризми серця після інфаркту міокарда є тривала ішемія, що розвивається внаслідок недостатнього кровопостачання, а потім вогнищевий некроз тканин. Як правило, це трансмуральний (повношаровий) інфаркт, який уражає м'язовий шар стінки серця - міокард, а також його епікард та ендокард. Такий інфаркт розвивається при обструкції лівої передньої низхідної або правої коронарної артерії.

Ішемічний некроз через недостатнє кровопостачання тканин призводить до постінфарктного кардіосклерозу – із заміщенням м’язової тканини фіброзною тканиною та частковою гіпокінезією серця.

Протягом трьох місяців після інфаркту міокарда в передній стінці лівого шлуночка серця (ventriculus sinister cordis), де тиск перекачуваної крові вищий, ніж у правому шлуночку (ventriculus dexter), може утворитися постінфарктна аневризма лівого шлуночка. [ 1 ]

Утворення гострої аневризми серця відзначається в гострому періоді інфаркту (через 48 годин або кілька днів), а утворення хронічної аневризми – у підгострому періоді.

Аневризма після обширного інфаркту, що охоплює значні ділянки серцевого м'язового шару, поширюючись на міжшлуночкову перегородку, а також на бічні стінки, виникає разом з іншими ускладненнями, включаючи надшлуночкові аритмії, розрив передсердь, кардіогенний шок та судинну тромбоемболію.

Корисна інформація в матеріалах: інфаркт міокарда: ускладнення

Фактори ризику

Пацієнти з серцево-судинним атеросклерозом (включаючи коронарний атеросклероз) та різними кардіоміопатіями, включаючи ІХС, міокардіодистрофію різної етіології, нестабільну стенокардію та недостатність коронарного кровообігу, мають підвищений ризик утворення постінфарктної аневризми.

Клінічна практика підтверджує вищу ймовірність формування аневризми лівого шлуночка протягом кількох годин після інфаркту:

• При високому артеріальному тиску – через надмірне систолічне напруження стінки шлуночків;
• У разі збереження скоротливості міокарда, що оточує вогнище ішемічного некрозу;
• Якщо присутня дилатація шлуночків (збільшення шлуночків серця).

Патогенез

Як формується гостра аневризма серця під час інфаркту? Постінфарктна аневризма серця утворюється, коли частина серцевого м'яза, уражена склерозом, розширюється, заміщується фіброзною (рубцевою) тканиною – внаслідок апоптозу її клітин (кардіоміоцитів), а позаклітинний матрикс колагену зазнає ремоделювання. Це призводить до утворення патологічної ділянки з підвищеною схильністю міокарда до розтягування.

Хоча уражена ділянка не може брати участь у фазі скорочення серцевого циклу (систолі), кров'яний тиск продовжує діяти на неї, що призводить до обмеженого випинання стінки.

Патогенез аневризми лівого шлуночка схожий: протягом кількох днів або тижнів після інфаркту тиск усередині шлуночка, створюваний серцевими скороченнями, розтягує пошкоджену ділянку, де структура тканини його стінки змінилася через втрату м'язових клітин. І така аневризма найчастіше формується у вигляді тонкостінної «кишені», яка сполучається з рештою шлуночка широкою шийкою. [ 2 ]

Читайте також - гострі та хронічні аневризми серця

Симптоми аневризми серця після інфаркту

Першими ознаками постінфарктної аневризми лівого шлуночка значних розмірів є відчуття слабкості та задишки під час фізичного навантаження або в положенні лежачи.

Інші симптоми проявляються почастішанням серцевих скорочень – шлуночкова тахікардія, порушенням їх ритмічності – аритмією, а також набряком щиколоток, стоп та гомілок. [ 3 ]

При аускультації чути дихальні шуми біля основи легень (через тертя перикарда) та посилений третій тон серця (S3), відомий як «шлуночковий галоп». А ЕКГ протягом кількох тижнів часто показує стійке підняття сегмента sT.

Окрім відчуття стискання в області серця, пацієнтів турбують напади болю в лівій частині грудної клітки, які стихають у стані спокою.

Ускладнення і наслідки

Відповідаючи на питання, чим небезпечна аневризма серця після інфаркту, кардіологи перераховують такі її найчастіші клінічні наслідки та ускладнення, як:

• Застійна серцева недостатність хронічного характеру;
• Тромби внаслідок застою крові в місці аневризми, що може призвести до інсульту або інших емболічних ускладнень;
• Тяжкі шлуночкові тахіаритмії, які можуть спричинити зупинку серця;
• Екстраваскулярна кровотеча та зворотний потік крові через мітральний клапан під час систоли - мітральна регургітація;
• Розрив шлуночка, тампонада серця та шок.

Діагностика аневризми серця після інфаркту

Виявлення аневризм серця проводиться майже так само, як і діагностика самого інфаркту. Див. - інфаркт міокарда: діагностика

Лабораторні дослідження включають аналізи крові: загальний та біохімічний, згортання крові (коагулограма), креатинкіназу та її фракцію МВ, міоглобін, лактатдегідрогеназу 1 (ЛДГ1) та тропонін Т у крові. [ 4 ]

Інструментальна діагностика використовує: електрокардіографію (ЕКГ), трансторакальну ехокардіографію (ехокардіографію), рентген грудної клітки, сцинтиграфію міокарда, коронарографію, лівошлуночкову вентрикулографію.

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз проводиться між аневризмою коронарної артерії, розривом міокарда, псевдоаневризмою (зрощеною з перикардом), дивертикулами серця або шлуночків, а також тромбоемболією легеневої артерії та гострим розшаровуванням аорти.

Лікування аневризми серця після інфаркту

При симптоматичній аневризмі серця після інфаркту обов'язковим є лікування, спрямоване на обмеження/усунення різних клінічних проявів. [ 5 ]

Використовувані ліки включають:

• Серцевий глікозид дигоксин;
• Калійзберігаючі діуретики (гідрохлоротіазид або гіпотіазид);
• Антикоагулянти, зокрема варфарин;
• Тромболітичні засоби або антиагреганти: аспірин, клопідогрель, медогрель, дилоксол та інші;
• Ліки від аритмії, до яких належать бета-адреноблокатори: вазокардин (Корвітол, Метопролол та інші торгові назви), пропранолол, карведілол (Карвідокс, Медокардил) та інші;
• Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту): каптоприл, берліприл (Еналаприл, Ренітек), раміприл, лізиноприл ( Зоніксем ) тощо.

Читайте також - препарати для профілактики та корекції серцевої недостатності

Якщо аневризма лівого шлуночка велика та розширена, а також у випадках прогресуючих ускладнень (тромбоемболія) та дисфункції серцевого клапана (мітральна регургітація), може бути проведено хірургічне лікування.

Найчастіше вдаються до операцій на відкритому серці – хірургічної резекції великої аневризми (аневризмектомії) з видаленням рубцевої тканини, з подальшою реконструкцією лівого шлуночка – ендовентрикулярною циркулярною пластикою або штучною латкою.

За показаннями, на додаток до цієї процедури може бути проведена операція аортокоронарного шунтування – для покращення постачання кисню до серцевого м’яза. [ 6 ]

Профілактика

Аневризма лівого шлуночка є одним із найтяжчих ускладнень гострого інфаркту міокарда. Тому профілактика її утворення полягає у суворому дотриманні плану лікування інфаркту, дотриманні режиму прийому ліків та спостереженні у кардіолога, а також у кардіологічній реабілітації та зміні способу життя.

Прогноз

У кожному випадку прогноз цього ускладнення інфаркту міокарда залежить від багатьох факторів, включаючи загальний анамнез пацієнта, тяжкість та площу ураження серцевого м’яза, наявність симптомів та їх інтенсивність. Так, для безсимптомних пацієнтів 10-річна виживаність становить 90%, тоді як за наявності симптомів вона не перевищує 50%.

Аневризма лівого шлуночка після інфаркту пов'язана з високою серцевою смертністю, за деякими даними, вона сягає 65% протягом трьох місяців і 80% протягом року.