Карциноматоз - ускладнення первинного раку

Якщо під час метастазування первинної пухлини ракові клітини переміщуються в тканини інших органів, загрожуючи їх пошкодженням, то карциноматоз означає розвиток злоякісних пухлин – метастатичних карцином або аденокарцином – після поширення з первинного вогнища. Онкологи зазвичай використовують цей термін для позначення будь-якого типу вторинних ракових пухлин у будь-якій локалізації.

У МКХ-10 цей патологічний стан визначається як дисеміноване злоякісне новоутворення (неуточнене) з кодом C80.0.

Епідеміологія

За деякими оцінками, перитонеальний карциноматоз виявляється у 5-8% онкологічних пацієнтів з колоректальним раком - аденокарциномою прямої кишки, яка є одним з найпоширеніших онкологічних захворювань у світі (щорічно діагностується у 1,4 мільйона осіб). На момент постановки діагнозу перитонеальний карциноматоз спостерігається майже у 10% пацієнтів з колоректальним раком та приблизно у 70% пацієнтів з раком яєчників.

Згідно зі статистикою, лімфогенний карциноматоз легень становить 6-8% випадків вторинного (метастатичного) раку легень. [ 1 ]

Лептоменінгеальний карциноматоз становить 1-5% солідних пухлин, 5-15% гематологічних злоякісних новоутворень та 1-2% первинних раків головного мозку.

Причини карциноматозу

Розвиток карциноматозу не має іншої причини, окрім наявності первинної злоякісної пухлини та її метастазування. Тобто, такий стан можливий лише у онкологічних хворих і являє собою дисемінацію раку та його прогресування. [ 2 ]

Розрізняючи види карциноматозу за способом поширення пухлинних клітин, фахівці відзначають лімфогенний карциноматоз (через лімфатичні судини та лімфодренажну систему), що розвивається з метастазами в лімфатичних вузлах, неходжкінську лімфому, рак яєчників або нейроендокринні пухлини.

У пацієнтів з лейкемією, а також зі злоякісними пухлинами молочної залози та легень може відбуватися гематогенне поширення метастазів з ураженням відповідно головного мозку та органів черевної порожнини.

А при поширенні імплантації – прямому вторгненні ракових клітин з пухлин кишечника, шлунка, підшлункової залози, матки або яєчників – карциноматоз може розвинутися в легенях, очеревині та печінці.

Вторинні злоякісні пухлини також поділяються за локалізацією. Карциноматоз легень виникає при метастазуванні пухлин молочної залози, матки або яєчників; рак нирки, рак підшлункової залози або щитовидної залози, рак простати.

При злоякісних новоутвореннях легень, молочних залоз, шлунка, а також при будь-якій пухлині, здатній метастазувати в легені та середостіння, може розвинутися карциноматоз плеври та плевральної порожнини. [ 3 ]

Карциноматоз черевної порожнини (cavum peritonei) є результатом метастазів у черевну порожнину. А поширення раку шлунково-кишкового тракту або жіночої репродуктивної системи викликає карциноматоз очеревини (peritoneum). Як зазначають фахівці, перитонеальний карциноматоз найчастіше викликається метастазами злоякісних новоутворень шлунка, підшлункової залози, яєчників та колоректальної карциноми, а також первинних позачеревних пухлин – молочних залоз, легень, злоякісної меланоми шкіри, високозлоякісних лімфом.

При онкологічному захворюванні будь-якого органу черевної та черевної порожнини може бути виявлений карциноматоз сальника, розвиток якого відбувається лімфогенним шляхом – через лімфатичну систему великого сальника – і призводить до інфільтрації м’яких тканин у жирову клітковину.

Первинний рак шлунка діагностується дуже часто, але карциноматоз шлунка – з метастазами в цей орган від плоскоклітинного раку стравоходу, нирково-клітинного раку, лобулярного раку молочної залози або раку яєчників – є рідкісним станом.

У разі метастазів у кишечнику, які можуть поширюватися з більшості пухлин органів черевної порожнини, спостерігається карциноматоз кишечника, а у разі раку товстої або прямої кишки – карциноматоз товстої кишки (частини товстої кишки).

Карциноматоз печінки етіологічно пов'язаний з меланомою, пухлинами легень, яєчників, шлунка та кишечника, підшлункової залози та передміхурової залози.

У більшості випадків карциноматоз яєчників є наслідком метастазування пухлин матки, молочної залози, шлунково-кишкового тракту та сечового міхура.

Пізнім і рідкісним ускладненням злоякісних пухлин молочної залози, легень та меланоми, що метастазують у мозок через кров або спинномозкову рідину, є карциноматоз мозкових оболонок або лептоменінгеальний карциноматоз (лептоменінги – це павутинна та м’яка мозкові оболонки головного мозку).

Фактори ризику

Безперечними факторами ризику розвитку карциноматозу є: наявність первинної пухлини з високим ступенем злоякісності, пізні стадії первинної пухлини (Т3 та Т4), метастази в лімфатичні вузли та вісцеральні метастази.

Таким чином, ризик розвитку дисемінованих злоякісних новоутворень у черевній порожнині або черевній стінці при раку товстої кишки на стадії Т3 не перевищує 10%, а на стадії Т4 – 50%.

Також існує підвищений ризик карциноматозу у випадках нерадикальної резекції первинної пухлини та лептоменінгеального карциноматозу у випадках хірургічного видалення новоутворення без променевої терапії всього мозку.

Патогенез

Патологічні змінені пухлинні клітини характеризуються порушенням внутрішньої структури та метаболічних процесів (з переважанням анаболізму), а також пригніченням клітинного імунітету з трансформацією Т-лімфоцитів, які починають діяти як токсини в тканинах, що оточують ракові клітини. Крім того, під впливом ракових клітин активується ріст фібробластів, адипоцитів, ендотеліальних, мезотеліальних та стовбурових клітин – з втратою їхніх нормальних властивостей та функцій. [ 4 ]

Особливе значення в механізмі онкологічного процесу має порушення фізіологічного клітинного циклу в пухлинній тканині, що призводить до неконтрольованої проліферації мутантних клітин як у первинному вогнищі, так і при їх поширенні за його межі.

Патогенез вторинних злоякісних пухлин різної локалізації при карциноматозі зумовлений десквамацією – здатністю первинних пухлинних клітин до злущування, їх поширенням по лімфатичних судинах, крові, перитонеальній та спинномозковій рідинах та прямим вторгненням, а також адгезією (міжмолекулярним зв’язком) здорових клітин до ракових клітин, які швидко розмножуються, що призводить до вузлуватих уражень поверхневих тканин органів.

Симптоми карциноматозу

Основні симптоми залежать від місця розвитку карциноматозного ураження та ступеня ураження органів.

Так, перші ознаки карциноматозу легень можуть проявлятися задишкою та кровохарканням; карциноматоз очеревини – її аномальним збільшенням та набряком верхньої частини живота; дисеміноване злоякісне новоутворення шлунка частіше проявляється періодичним болем у животі, а печінки – жовтяницею.

Найпоширенішими симптомами перитонеального карциноматозу є асцит (який розвивається через блокування лімфодренажу злоякісним новоутворенням або викид рідини в черевну порожнину), нудота, кахексія (загальне виснаження зі значною втратою ваги) та кишкова непрохідність (через ущільнення кишкової стінки та здавлення прямої кишки). При вузлуватих утвореннях на кишкових стінках (іноді розміром до кількох сантиметрів) можливий гострий або ниючий біль. [ 5 ]

Вражаючи яєчники, карциноматоз може викликати у пацієнтів дискомфорт, біль, задишку, здуття живота та анорексію.

При менінгеальному карциноматозі симптоми спричинені пошкодженням нервів, що перетинають субарахноїдальний простір, прямим проростанням пухлини в головний або спинний мозок, порушеннями мозкового кровообігу та перешкодою відтоку спинномозкової рідини. Клінічна картина досить варіабельна та може включати головний біль, блювоту, утруднене ковтання, сплутаність свідомості та прогресуючу неврологічну дисфункцію.

Ускладнення і наслідки

Ключовими наслідками карциноматозу будь-якої локалізації є зниження виживаності пацієнтів. Так, у більш ніж половини пацієнтів з раком шлунка прогресування захворювання призводить до перитонеального карциноматозу, за відсутності лікування якого середня виживаність не перевищує трьох місяців, а після хіміотерапії – десяти місяців.

Без відповідного лікування лептоменінгеальний карциноматоз призводить до смерті протягом місяця-півтора, але хіміотерапія може продовжити життя до трьох-шести місяців.

Найпоширенішими ускладненнями перитонеального карциноматозу є: порушення моторики шлунково-кишкового тракту, портальна гіпертензія, непрохідність тонкої кишки, спленомегалія, печінкова енцефалопатія, кишкова непрохідність, утворення кишкових фістул, перитоніт. [ 6 ]

У всіх онкологічних хворих ризик тромбоемболії при карциноматозі зростає в кілька разів, оскільки утворення тромбів у венах при раку зумовлене впливом пухлин на систему гомеостазу та згортання крові.

Діагностика карциноматозу

У разі карциноматозу діагностика має на меті перевірити природу захворювання та оцінити його тяжкість.

Потрібні аналізи крові на онкомаркери та рівень креатиніну в сироватці крові; аналіз внутрішньочеревної рідини (у разі асциту) – на кількість нейтрофілів; аналіз спинномозкової рідини – на наявність злоякісних клітин та рівень білка і глюкози; загальний аналіз сечі. Для вибору методу лікування необхідні біопсія та гістологічне дослідження зразка тканини.

Візуалізацію патологічного стану уражених органів забезпечує інструментальна діагностика: рентгенографія, УЗД, КТ, МРТ (за підозри на пошкодження мозкових оболонок – МРТ з контрастним підсиленням). [ 7 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з первинними множинними злоякісними новоутвореннями; перитонеальний карциноматоз – з туберкульозом, що його імітує, а також з лімфоматозом, псевдоміксомою та первинною мезотеліомою очеревини. Легеневий карциноматоз слід диференціювати від вірусної та лімфоцитарної інтерстиціальної пневмонії, радіаційного пневмоніту та саркоїдозу легень.

Читайте більше у публікаціях:

• Діагностика раку
• Скринінг на рак

Лікування карциноматозу

Лікування дисемінованих злоякісних новоутворень проводиться тими ж методами, що й лікування первинних злоякісних пухлин, але в багатьох випадках воно є по суті паліативним.

Хірургічне лікування полягає у максимально повному видаленні ракової пухлини – повній циторедуктивній операції. [ 8 ]

Після цього призначається променева терапія (за наявності значного об'єму пухлинної тканини) та курс хіміотерапії: це або внутрішньовенна хіміотерапія, або інтратекальна (з введенням препаратів у спинномозкову рідину шляхом епідуральних ін'єкцій). А пацієнти з перитонеальним карциноматозом можуть пройти гіпертермічну інтраопераційну перитонеальну (внутрішньочеревинну) хіміотерапію (HIPEC). Які препарати можна використовувати в цьому випадку, детально читайте в матеріалах:

• Протиракові препарати
• Хіміотерапевтичні препарати

Також можливе призначення препаратів з групи антиметаболітів, наприклад, метотрексату, який пригнічує проліферацію ракових клітин. А в таргетній медикаментозній терапії використовуються такі протипухлинні препарати з групи моноклональних антитіл, як Іпілімумаб, Пембролізумаб, Бевацизумаб (Авастин), Трастузумаб (Гертикад), Ритуксимаб (Ритуксан) тощо.

Профілактика

Онкологи вважають, що основною профілактикою вторинних ракових пухлин є раннє виявлення первинних злоякісних пухлин та їх негайне лікування. Як приклад вони наводять ситуацію з діагностикою одного з найсмертельніших видів онкології у жінок – раку яєчників, який у понад 70% випадків виявляється лише на III-IV стадії.

Прогноз

Аналізуючи показники виживання пацієнтів з карциноматозом, експерти стверджують: прогноз поганий. [ 9 ] Оскільки в багатьох випадках немає реальної надії на одужання.