Целіакія (глютенова ентеропатія)

Целіакія (нетропічна спру, глютенова ентеропатія, целіакія) – це імунологічно опосередковане захворювання шлунково-кишкового тракту у генетично схильних осіб, що характеризується непереносимістю глютену, запаленням слизової оболонки та порушенням всмоктування. Симптоми целіакії зазвичай включають діарею та дискомфорт у животі. Діагностика ставиться за допомогою біопсії тонкої кишки, яка показує деякі неспецифічні зміни, включаючи патологічну атрофію ворсинок, з покращенням стану при суворій безглютеновій дієті.

Синонімами терміна «глютенова або глютеночутлива ентеропатія» є целіакічне спру, целіакія, целіакія дорослих, ідіопатична стеаторея, нетропічна спру. Ряд авторів вважають термін «целіакічне спру» більш доречним. Багато хто наголошує на альтернативному визначенні «глютенова ентеропатія».

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає целіакію?

Целіакія – це спадкове захворювання, спричинене гіперчутливістю до гліадинової фракції глютену, білка, що міститься в пшениці; подібні білки містяться в житі та ячмені. У генетично схильних осіб глютен-чутливі Т-клітини активуються при пред'явленні білкових детермінант глютену. Запальна реакція призводить до характерної ворсинчастої атрофії слизової оболонки тонкого кишечника.

Поширеність захворювання варіюється від приблизно 1/150 на південному заході Ірландії до 1/5000 у Північній Америці. Целіакія зустрічається приблизно у 10-20% родичів першого ступеня споріднення. Співвідношення жінок та чоловіків становить 2:1. Захворювання найчастіше проявляється в дитинстві, але може розвинутися й пізніше.

Симптоми целіакії

Немає специфічних симптомів целіакії. Деякі пацієнти протікають безсимптомно або мають лише симптоми дефіциту поживних речовин. Інші можуть мати значні шлунково-кишкові симптоми.

У немовлячому та дитячому віці целіакія може проявитися після додавання до раціону злаків. У дитини спостерігаються порушення розвитку, апатія, анорексія, блідість, загальна гіпотонія, здуття живота та атрофія м'язів. Стілець зазвичай м'який, рясний, глинистого кольору, з неприємним запахом. У дітей старшого віку зазвичай спостерігається анемія та порушення росту.

У дорослих найпоширенішими симптомами целіакії є втома, слабкість та анорексія. Легка та періодична діарея іноді є основним симптомом. Стеаторея буває помірної або тяжкої (7-50 г жиру/день). Деякі пацієнти відчувають втрату ваги, але рідко вага буває нижчою за норму. У цих пацієнтів зазвичай спостерігається анемія, глосит, ангулярний стоматит та афтозні виразки. Дефіцит вітаміну D та кальцію (наприклад, остеомаляція, порушення формування кісток, остеопороз) є поширеним явищем. Як у чоловіків, так і у жінок може бути знижена фертильність.

Приблизно у 10% пацієнтів спостерігається герпетиформний дерматит – важкий папуло-везикулярний висип із свербінням, який симетрично вражає розгинальні поверхні ліктьових та колінних суглобів, сідниці, плечі та шкіру голови. Висип може бути спричинений вживанням продуктів з високим вмістом глютену. Розвиток целіакії також пов’язаний із цукровим діабетом, аутоімунними захворюваннями щитовидної залози та синдромом Дауна.

Діагностика целіакії

Діагноз підозрюють, коли клінічні та лабораторні зміни вказують на мальабсорбцію. Сімейний анамнез є важливим елементом у діагностиці. Целіакію підозрюють у пацієнтів із дефіцитом заліза без очевидної шлунково-кишкової кровотечі.

Для підтвердження діагнозу потрібна біопсія тонкої кишки з низхідного відділу дванадцятипалої кишки. Морфологічні знахідки включають відсутність або зменшення ворсинок (атрофію ворсинок), збільшені внутрішньоепітеліальні клітини та гіперплазію крипт. Однак такі знахідки також можуть спостерігатися при тропічній спру, тяжкому надмірному розмноженні кишкових бактерій, еозинофільному ентериті, непереносимості лактози та лімфомі.

Оскільки біопсія не виявляє специфічних змін, серологічні маркери можуть допомогти у встановленні діагнозу. Виявлення комбінації антигліадинових (AGAb) та антиендомізіальних антитіл (AEAb - антитіло проти білка сполучної тканини кишечника) має позитивну та негативну прогностичну цінність майже 100%. Ці маркери також можна використовувати для скринінгу популяцій з високою поширеністю целіакії, включаючи родичів першого покоління уражених пацієнтів та пацієнтів із захворюваннями, які часто пов'язані з целіакією. У разі будь-якого позитивного тесту пацієнту слід провести діагностичну біопсію тонкого кишечника. Якщо обидва тести негативні, целіакія малоймовірна. Титр цих антитіл знижується при дотриманні безглютенової дієти, тому ці тести корисні для контролю дотримання дієти.

Часто спостерігаються інші лабораторні відхилення, які слід обстежити. До них належать анемія (залізодефіцитна анемія у дітей та фолієдефіцитна анемія у дорослих); зниження рівня альбуміну, кальцію, калію та натрію; а також підвищення лужної фосфатази та протромбінового часу.

Тести на мальабсорбцію не є специфічними для целіакії. Однак, якщо тести проводяться, результати показують стеаторею до 10-40 г/день, патологічний D-ксилозний тест та (при тяжкому захворюванні клубової кишки) тест Шилінга.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування целіакії

Лікування целіакії передбачає безглютенову дієту (уникнення продуктів, що містять пшеницю, жито або ячмінь). Глютен широко використовується в харчових продуктах (наприклад, готові супи, соуси, морозиво, хот-доги), тому пацієнтам потрібен детальний опис складу продуктів, щоб уникнути глютену. Пацієнту необхідно проконсультуватися з дієтологом та приєднатися до групи підтримки для пацієнтів з целіакією. Результат після введення безглютенової дієти є швидким, а вирішення симптомів відбувається протягом 1-2 тижнів. Вживання навіть невеликої кількості їжі, що містить глютен, може призвести до загострення або викликати рецидив.

Біопсію тонкої кишки слід повторити через 3-4 місяці після безглютенової дієти. Якщо зміни зберігаються, слід розглянути інші причини атрофії ворсинок (наприклад, лімфому). Зникнення симптомів целіакії та покращення морфології тонкої кишки супроводжуються зниженням титрів AGAT та AEAt.

Залежно від дефіциту слід призначати вітаміни, мінерали та препарати, що підвищують рівень гемоглобіну. Легкі випадки не потребують додаткових препаратів, але важкі випадки потребують комплексної терапії. У дорослих додаткове лікування включає сульфат заліза 300 мг перорально один-три рази на день, фолат 5-10 мг перорально один раз на день, препарати кальцію та будь-який стандартний полівітамінний комплекс. Іноді, при тяжкому перебігу захворювання у дітей та його первинному виявленні (рідко у дорослих), необхідно виключити прийом їжі та парентеральне харчування.

Якщо ефекту від безглютенової дієти немає, слід подумати про помилковий діагноз або розвиток рефрактерної стадії перебігу целіакії. В останньому випадку ефективним може бути призначення глюкокортикоїдів.

Який прогноз при целіакії?

Целіакія призводить до летального результату у 10-30% випадків без дотримання дієти. При дотриманні дієти смертність становить менше 1%, переважно у дорослих, які спочатку мали тяжкий перебіг захворювання. Ускладнення целіакії включають рефрактерну спру, колагенову спру та розвиток кишкових лімфом. Кишкові лімфоми зустрічаються у 6-8% пацієнтів з целіакією, зазвичай у пацієнтів старше 50 років. Збільшується ризик злоякісного росту інших відділів шлунково-кишкового тракту (наприклад, карциноми стравоходу або ротоглотки, аденокарциноми тонкої кишки). Дотримання безглютенової дієти може значно знизити ризик розвитку злоякісних новоутворень.