Гіпотиреоз у вагітних

Гіпотиреоз під час вагітності – це клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів щитовидної залози в організмі або зниженням їх біологічного ефекту на тканинному рівні.

Вагітність – це період, який створює значне фізіологічне навантаження як на матір, так і на плід. Коли вагітність ускладнюється ендокринними розладами, такими як гіпотиреоз, потенціал несприятливого впливу на матір і плід може бути величезним.

У жінок з гіпотиреозом знижена фертильність; навіть якщо вони вагітніють, ризик викидня підвищується, а також підвищується ризик гестаційної гіпертензії, анемії, відшарування плаценти та післяпологової кровотечі.[1 ] Ризик цих ускладнень вищий у жінок з явним, а не субклінічним гіпотиреозом.

Епідеміологія

У регіонах з легким йододефіцитом вагітність є досить сильним фактором стимуляції щитовидної залози. Функція щитовидної залози стимулюється під час вагітності шляхом підвищення ступеня зв'язування гормонів щитовидної залози з білками крові, підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ), який має слабкий «тиреотропний» ефект, недостатнього надходження йоду дощитовидної залози матері через підвищене виділення йоду з сечею під час вагітності та споживання йоду фетоплацентарним комплексом, а також підвищеного плацентарного дейодування тироксину (Т4). Всі вищезазначені механізми мають адаптивний фізіологічний характер і за наявності достатньої кількості йоду призводять до того, що вироблення гормонів щитовидної залози в першій половині вагітності збільшується на 30-50%. Зниження споживання йоду під час вагітності призводить до хронічної стимуляції щитовидної залози, відносної гестаційної гіпотироксинемії (збільшення вироблення Т4 лише на 15-20%) та формування зоба, як у матері, так і у плода.

Частота вперше діагностованого гіпотиреозу під час вагітності (за різними джерелами) коливається від 2 до 5%. Поширеність антитіл до тиреоїдної пероксидази в популяції вагітних жінок становить 5–14%. Поширеність антитіл до щитовидної залози (навіть за нормальної початкової функції та структури щитовидної залози) під час вагітності супроводжується підвищеним ризиком спонтанного викидня на ранніх термінах, проявом гіпотиреозу та розвитком післяпологового тиреоїдиту.

У зв'язку з цим, згідно з сучасними рекомендаціями, всім жінкам, які проживають у зонах йододефіциту, на 8–12 тижні вагітності (а оптимально на етапі планування вагітності) необхідно визначити рівень тиреотропного гормону (ТТГ), вільного Т4 та антитіл до тиреопероксидази в сироватці крові.

Поширеність гіпотиреозу під час вагітності оцінюється в 0,3–0,5% для явного гіпотиреозу та 2–3% для субклінічного гіпотиреозу.[ 2 ]

Причини гіпотиреозу у вагітних

Аутоімунний тиреоїдит є найпоширенішою причиною гіпотиреозу під час вагітності. Інші причини включають радіойодну абляцію щитовидної залози для лікування гіпертиреозу або раку щитовидної залози, хірургічне втручання при пухлинах щитовидної залози та, рідше, центральний гіпотиреоз, включаючи ектопічну щитовидну залозу, а також такі препарати, як рифампіцин і фенітоїн, що прискорюють метаболізм щитовидної залози. Однак дефіцит йоду залишається однією з провідних причин гіпотиреозу, як явного, так і субклінічного, у всьому світі.

Симптоми гіпотиреозу у вагітних

Гіпотиреоз під час вагітності зазвичай протікає безсимптомно, особливо в субклінічній формі. Ознаки та симптоми, що свідчать про гіпотиреоз, включають недостатнє збільшення ваги, непереносимість холоду, сухість шкіри та уповільнене розслаблення глибоких сухожильних рефлексів. Інші симптоми, такі як запор, втома та млявість, зазвичай пов'язані з вагітністю.

Субклінічний гіпотиреоз

Субклінічний гіпотиреоз визначається як підвищений рівень ТТГ за нормальної концентрації FT4 та FT3. Поширеність субклінічного гіпотиреозу під час вагітності оцінюється в 2–5%.[ 3 ] Він майже завжди протікає безсимптомно. Жінки з субклінічним гіпотиреозом частіше, ніж жінки з еутиреозом, мають позитивний результат на антитіла до ТПО (31% проти 5%).[ 4 ] Етіологія подібна до явного гіпотиреозу. Оскільки численні дослідження показали, що субклінічний гіпотиреоз пов'язаний з несприятливими наслідками для матері та плода, більшість рекомендацій рекомендують замісну терапію тироксином у жінок із субклінічним гіпотиреозом. Однак, хоча було показано, що лікування тироксином покращує акушерські результати, не було показано, що воно змінює довгостроковий неврологічний розвиток потомства.

Форми

Розрізняють первинний гіпотиреоз, спричинений зменшенням кількості функціонуючої тканини щитовидної залози, та центральний гіпотиреоз (гіпофізарно-гіпоталамічний).

Небезпека гіпотиреозу для матері та плоду

Неадекватне лікування гіпотиреозу у матері може призвести до ускладнень вагітності, таких як спонтанні викидні (19,8%), ранній токсикоз (33%), загроза переривання вагітності на різних термінах гестації (62%), залізодефіцитна анемія (66%), гестоз (11,2%), фетоплацентарна недостатність (70%), відшарування плаценти (5%), внутрішньоутробна загибель плода (2–7%) та післяпологова кровотеча (4,2%).

У плода трансплацентарне надходження материнського тироксину на ранніх термінах вагітності може відігравати вирішальну роль у нормальному розвитку мозку. Так, прояви перинатальної енцефалопатії ми спостерігали у 19,8% дітей. Частота анте- та інтранатальної гіпоксії та асфіксії серед цього контингенту новонароджених становила 19,6%, гіпотрофії - 13,7%. Навіть при народженні здоровими, у 50% дітей від матерів з недостатньо добре компенсованим гіпотиреозом можуть спостерігатися порушення статевого дозрівання, зниження інтелектуальних функцій та висока захворюваність. У дітей, народжених від матерів з підвищеним рівнем антитіл до тиреоїдної пероксидази, навіть за нормальної функції щитовидної залози, зростає ризик розумової відсталості.

Ускладнення і наслідки

Нелікований гіпотиреоз у матері може призвести до передчасних пологів, низької ваги при народженні та дихальної недостатності у новонародженого.

Низка досліджень Мана та ін. [ 5 ], Хеддоу та ін. [ 6 ], а також новіші дослідження Роветта та ін. і Попа та ін. [ 7 ] надали переконливі докази того, що діти, народжені матерями з гіпотиреозом, мали значно підвищений ризик порушення IQ, нейророзвитку та здібностей до навчання. Діти, народжені жінками з гіпотиреозом, які не отримували лікування, мали IQ на 7 пунктів нижчий, ніж середній IQ дітей, народжених здоровими жінками та жінками, які отримували добавки тироксину. Цей ризик стосується не лише дітей, народжених жінками, які не отримували лікування, але й жінок, які отримували неоптимальні добавки. Дослідження Роветта та ін. показало, що ці діти мали легкий дефіцит загального інтелекту, але візуально-просторові здібності, мова, дрібна моторика та дошкільні здібності залишалися незмінними. Це дослідження підкреслює необхідність належного спостереження за жінками після початку лікування.

Діти, народжені матерями з дефіцитом йоду, мали ще гірші результати: середній глобальний дефіцит IQ перевищував 10 балів, і багато хто також мав синдром дефіциту уваги та гіперактивності.[ 8 ]

Діагностика гіпотиреозу у вагітних

При субклінічному первинному гіпотиреозі виявляється ізольоване підвищення концентрації тиреотропного гормону при нормальному вмісті вільного Т4; при маніфестному первинному гіпотиреозі виявляється поєднання підвищеного рівня ТТГ та зниженої концентрації вільного Т4. При вторинному гіпотиреозі знижений вміст як ТТГ, так і Т4.

Майже у 90% випадків причиною спонтанного гіпотиреозу є аутоімунний тиреоїдит. Підставою для діагностики аутоімунного тиреоїдиту, згідно з рекомендаціями Російської асоціації ендокринологів (2002), вважаються такі «основні» клінічні та лабораторні ознаки.

• Первинний гіпотиреоз (маніфестний або стійкий субклінічний).
• Наявність антитіл до тканини щитоподібної залози та ультразвукові ознаки аутоімунної патології (збільшення об'єму при гіпертрофічній формі, дифузне зниження або підвищення ехогенності та неоднорідності тканини щитоподібної залози). Антитиреоїдні антитіла ( антитіла до тиреоглобуліну, антитіла до тиреопероксидази) визначаються при аутоімунному тиреоїдиті у 80-90% випадків, і, як правило, у дуже високих титрах. Серед антитіл до тканини щитоподібної залози антитіла до тиреопероксидази мають фундаментальне значення в діагностиці аутоімунних захворювань, оскільки ізольоване носійство антитіл до тиреоглобуліну зустрічається вкрай рідко та має менше клінічне та діагностичне значення.

За відсутності хоча б однієї з цих діагностичних ознак діагноз аутоімунного тиреоїдиту є ймовірним.

Якщо у жінок, які планують вагітність, за відсутності гіпотиреозу виявляються антитіла до щитовидної залози та/або ультразвукові ознаки аутоімунного тиреоїдиту, необхідно дослідити функцію щитовидної залози (концентрацію ТТГ та вільного Т4 у крові) до зачаття та контролювати її в кожному триместрі вагітності. При виявленні гіпотиреозу (маніфестного або субклінічного) негайно призначається терапія левотироксином натрію.

Динамічне спостереження за вагітною жінкою з гіпотиреозом

• У компенсованому стані гіпотиреозу частота спостереження у ендокринолога становить один раз на 8–12 тижнів, а у акушера-гінеколога – згідно зі стандартами.
• Пренатальна діагностика стану плода проводиться під час генетичного скринінгу: УЗД у 10-14 тижнів для оцінки анатомії плода та стану хоріона з вимірюванням товщини комірцевої порожнини для формування групи ризику щодо вроджених вад розвитку та хромосомної патології; у 22-24 тижні для оцінки анатомії плода, стану плаценти та кількості навколоплідних вод з метою виявлення вроджених вад розвитку та маркерів (абсолютних та відносних) хромосомної патології у плода; у 34 тижні для оцінки анатомії та ступеня розвитку плода, виявлення вроджених вад розвитку у плода при їх пізньому виявленні. У 16-20 тижнів у матері беруть проби крові для дослідження щонайменше двох сироваткових маркерів: α-фетопротеїну (АФП) та ХГЛ. Інвазивна діагностика стану плода (аміноцентез, кордоцентез, біопсія хоріона) проводиться за показаннями після консультації з генетиком).
• Починаючи з 20-го тижня, проводиться доплерівське ультразвукове дослідження кровотоку в пупковій артерії, аорті та середній мозковій артерії плода. Періодичність ультразвукового дослідження становить один раз на 4 тижні.
• З 12-го тижня вагітності, один раз на місяць – дослідження гормонів фетоплацентарного комплексу (плацентарний лактоген, прогестерон, естріол, кортизол) та АФП. Оцінка отриманих результатів повинна бути динамічною, комплексною, з використанням процентильної оцінки всіх п'яти параметрів.
• Починаючи з 26-го тижня вагітності, показане кардіотокографічне дослідження з об'єктивною оцінкою показників рухливості матки та частоти серцевих скорочень плода (ЧСС).

Лікування гіпотиреозу у вагітних

Лікування гіпотиреозу під час вагітності зводиться до призначення замісної терапії гормонами щитовидної залози (левотироксин натрію), а одразу після настання вагітності дозу левотироксину натрію збільшують приблизно на 50 мкг/добу.

У разі гіпотиреозу, вперше виявленого під час вагітності (як маніфестного, так і субклінічного) або у разі декомпенсації раніше існуючого гіпотиреозу, повну замісну дозу левотироксину натрію призначають негайно, тобто без поступового збільшення.

Левотироксин натрію слід приймати натщесерце за 30-40 хвилин до їди. Враховуючи, що деякі ліки можуть значно знижувати біодоступність левотироксину натрію (наприклад, карбонат кальцію, препарати заліза), прийом будь-яких інших ліків слід відкласти, якщо можливо, на 4 години після прийому левотироксину натрію.

Дослідження концентрацій ТТГ та вільного Т4 під час прийому левотироксину натрію проводяться кожні 8–12 тижнів. Вміст ТТГ змінюється дуже повільно при призначенні гормонів щитовидної залози, тому під час вагітності остаточний підбір дози левотироксину натрію здійснюється на основі концентрації вільного Т4 у сироватці крові, яка повинна бути ближчою до верхньої межі лабораторної норми.

При визначенні вмісту вільного Т4 у вагітних жінок, які перебувають на замісній терапії левотироксином натрію, препарат не слід приймати перед взяттям крові на гормональний аналіз, оскільки в цьому випадку результати аналізів можуть бути дещо завищеними. Коли перевіряється лише ТТГ, прийом левотироксину натрію ніяк не вплине на результати аналізів.

Дозу левотироксину натрію поступово збільшують протягом усього періоду гестації, а до кінця вагітності її збільшують на 30–50%.

Немає підстав відмовлятися від обов'язкового прийому профілактичних фізіологічних (200 мкг/добу йодиду калію) доз йоду всім вагітним жінкам, які проживають у йододефіцитних регіонах (пацієнтки з аутоімунним тиреоїдитом та ізольованим носійством антитіл до щитоподібної залози не є винятком).

Лікування загрози викидня

Лікування проводиться за загальноприйнятими схемами. Препарати з групи β-адреноміметиків (фенотерол, гексоприналін) не протипоказані при лікуванні загрози викидня у пацієнток з гіпотиреозом.

Профілактика та лікування фетоплацентарної недостатності

Враховуючи високий ризик розвитку фетоплацентарної недостатності у пацієнток з гіпотиреозом, доцільно використовувати комплекс метаболічної терапії протягом 21 дня у другому та третьому триместрах вагітності з профілактичною метою.

При появі клінічних та лабораторних ознак фетоплацентарної недостатності лікування проводиться в акушерському стаціонарі. Комплексне лікування фетоплацентарної недостатності включає інфузії вазоактивних, метаболічних та метаболізм-покращуючих препаратів.

Інгаляції гепарину

При лікуванні фетоплацентарної недостатності у вагітних із захворюваннями щитовидної залози доцільно використовувати інгаляції гепарину натрію. До переваг методу можна віднести відсутність коагуляційних (кровотеча, тромбоцитопенія, симптом «рикошету») та ін'єкційних (гематоми, некроз, абсцеси) ускладнень, можливість його тривалого застосування та відсутність необхідності суворого контролю коагуляції під час терапії.

Показання:

• первинна фетоплацентарна недостатність;
• декомпенсована форма фетоплацентарної недостатності;
• профілактика гестозу;
• наявність гестозу легкого та середнього ступеня.

Враховуючи непроникність плацентарного бар'єру для гепарину натрію, його застосування можливе на будь-якому терміні вагітності. Протипоказання:

• встановлений дефект гемостазу (гемофілія);
• зниження вмісту протромбіну до менш ніж 50%;
• тромбоцитопенія нижче 100 г/л;
• гіпофібриногенемія менше 1 г/л. Дозування

Для профілактики гестозу: добова доза – 250-300 Од/кг, тривалість курсу – 5-7 днів, кількість курсів – 2-3, інтервали між курсами – 2 дні.

Для лікування фетоплацентарної недостатності та гестозу: добова доза – 500–700 ОД/кг, тривалість курсу – 21–28 днів, кількість курсів – 1–2, інтервали між курсами – 2–3 тижні.

Інгаляції проводяться 2 рази на день з інтервалом 12 годин.

Для лікування анемії у вагітних жінок з гіпотиреозом необхідне поєднання заліза, фолієвої кислоти та вітамінів групи В, оскільки гіпотиреоз знижує кислотність шлункового соку та за умов ахлоргідрії зменшується всмоктування вищезазначених вітамінів та мікроелементів. Рекомендований препарат – сульфат заліза + фолієва кислота + ціанокобаламін (Феро-Фольгамма) по 1 капсулі 3 рази на день після їжі. Тривалість курсу – 4 тижні.

Показання до госпіталізації

• У разі серйозної загрози переривання вагітності показана госпіталізація в акушерський стаціонар для терапії, спрямованої на пролонгування вагітності.
• При виявленні ознак фетоплацентарної недостатності потрібна госпіталізація на будь-якому терміні вагітності для обстеження та лікування.
• На 37–38 тижні – госпіталізація для ретельного спостереження за станом плода, лікування акушерських ускладнень та вибору оптимального часу та способу розродження.

Підбір дози левотироксину натрію за відсутності гестаційних ускладнень не потребує стаціонарного лікування та можливий в амбулаторних умовах.

Ведення пологів у пацієнток з гіпотиреозом

Перебіг пологів при гіпотиреозі часто ускладнюється несвоєчасним відходженням навколоплідних вод, патологічним прелімінарним періодом, гіпоксією плода та післяпологовою кровотечею.

Для запобігання можливим порушенням пологової діяльності у цієї категорії пацієнток доцільно проводити програмовані пологи, коли організм абсолютно біологічно готовий до пологів:

• за необхідності забезпечити лікувальну акушерську анестезію під час пологів та забезпечити належне знеболення;
• У разі несвоєчасного відходження навколоплідних вод для стимуляції пологів використовувати препарати з групи простагландинів або окситоцин; якщо виявлено слабкість пологової діяльності, своєчасно застосувати окситоцин для стимуляції пологів в адекватних дозах.

За нашими даними, частота післяпологових кровотеч у пацієнток з гіпотиреозом становить 4,2% (при середньому популяційному показнику 0,5%). Майже кожна 10-та пацієнтка з гіпотиреозом має ускладнений перебіг плацентарного та раннього післяпологового періоду. У зв'язку з цим особливе значення має профілактика кровотеч у цієї категорії вагітних (ведення пологів з підключенням інфузійної системи, адекватне знеболення, своєчасне введення утеротонізуючих препаратів).

Лактація

Лактація не протипоказана пацієнткам з гіпотиреозом. Після пологів дозу левотироксину натрію слід зменшити до початкової. За наявності повноцінної лактації потреба в левотироксині натрію може зрости в середньому на 20%.

У післяпологовому періоді у жінок, які мають антитіла до щитовидної залози, може розвинутися післяпологовий тиреоїдит. Після факультативної фази деструктивного гіпертиреозу, яка протікає як безболісний безсимптомний тиреоїдит (1-4-й місяць післяпологового періоду), приблизно у 23% випадків настає фаза персистуючого гіпотиреозу (5-7-й місяць післяпологового періоду). У цьому випадку замісну терапію левотироксином натрію призначають за звичайною схемою.

Профілактика

Враховуючи той факт, що ранні стадії ембріогенезу (до 12 тижнів) контролюються лише материнськими гормонами щитовидної залози, компенсацію гіпотиреозу слід проводити на етапі прегравідарної підготовки. Компенсований гіпотиреоз не є протипоказанням до планування вагітності.

На прегравідарному етапі визначається вміст вільного Т4 у сироватці крові та коригується доза левотироксину натрію. Вважається, що адекватна компенсація гіпотиреозу на етапі планування вагітності відповідає концентрації ТТГ 0,4–2,0 мМО/л та концентрації вільного тироксину (Т4) ближче до верхньої межі норми.

У жінок з декомпенсованим гіпотиреозом часто спостерігаються порушення менструального циклу різного ступеня тяжкості (найчастіше гіполютеїнізм), що може призвести до ризику передчасного переривання вагітності та розвитку первинної фетоплацентарної недостатності (ПФН) при настанні вагітності. Крім того, гіперпролактинемія виявляється приблизно у 40% пацієнток з первинним гіпотиреозом. Адекватна замісна терапія левотироксином натрію нормалізує секрецію пролактину в більшості випадків.

Враховуючи високу частоту вроджених вад розвитку плода (ВВР) у новонароджених від матерів з гіпотиреозом (за нашими даними – 10,3%), у периконцепційному періоді (оптимально за 2-3 місяці до зачаття) та до 12 тижнів вагітності показане застосування полівітамінних препаратів з високим вмістом фолієвої кислоти (0,8-1,0 мг) або таблетованої фолієвої кислоти 1 мг/добу.

Прогноз

Прогноз при гіпотиреозі сприятливий. Якщо гіпотиреоз вперше виявлено під час вагітності (особливо субклінічний), прийом тироксину може бути припинений у післяпологовому періоді з подальшим переглядом діагнозу.

1. Кляйн Р.З., Хаддоу Дж.Є., Фейкс Дж.Д., Браун Р.С., Хермос Р.Дж., Пулккінен А. та ін. Поширеність дефіциту щитовидної залози у вагітних жінок. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Абалович М., Гутьєррес С., Алькарас Г., Маккалліні Г., Гарсія А., Левальє О. Явний та субклінічний гіпотиреоз, що ускладнює вагітність. Щитовидна залоза. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Функція щитовидної залози під час вагітності у людини, 8, Затримка розвитку потомства у віці 7 років: зв'язок з віком матері та функцією щитовидної залози у матері. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Хеддоу Дж. Е., Паломакі Г. Е., Аллан В. К., Вільямс Дж. Р., Найт Г. Дж., Ганьон Дж. та ін. Дефіцит щитовидної залози у матері під час вагітності та подальший нейропсихологічний розвиток дитини. N Engl J Med. 1999;341:549–555.
5. Ровет Дж. Ф. Нейророзвиваючі наслідки материнського гіпотиреозу під час вагітності (анотація 88; щорічна зустріч Американської асоціації щитовидної залози) Щитовидна залоза. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ та ін. Низькі концентрації вільного тироксину у матері на ранніх термінах вагітності пов'язані з порушенням психомоторного розвитку в немовлячому віці. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Вермільйо Ф., Ло Престі В.П., Молеті М., Сідоті М., Торторелла Г., Скаффіді Г. та ін. Розлади дефіциту уваги та гіперактивності у дітей матерів, які зазнали легкого та помірного дефіциту йоду: можливий новий розлад йододефіциту в розвинених країнах. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Воебер К. А. Субклінічна тиреоїдна дисфункція. Arch Intern Med. 1997;157:1065-8.
9. Джейме Дж. Дж., Ладенсон П. В. Субклінічна дисфункція щитовидної залози у людей похилого віку. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.