Легенева гіпертензія

Легенева гіпертензія (легенева артеріальна гіпертензія) – це підвищення тиску в системі легеневої артерії, яке може бути зумовлене збільшенням опору в легеневому судинному руслі або значним збільшенням об’єму легеневого кровотоку. Ця патологія в більшості випадків є вторинною; коли причина невідома, її називають первинною. При первинній легеневій гіпертензії відбувається звуження легеневих судин, їх гіпертрофія та фіброз.

Легенева гіпертензія призводить до перевантаження та недостатності правого шлуночка. Симптоми легеневої гіпертензії включають втому, задишку при фізичному навантаженні, а іноді й дискомфорт у грудях та непритомність. Діагноз ставиться шляхом вимірювання тиску в легеневій артерії. Лікування легеневої гіпертензії включає вазодилататори та, в деяких важких випадках, трансплантацію легень. Прогноз, як правило, несприятливий, якщо не виявлено причину, яку можна вилікувати.

У нормі тиск у легеневій артерії становить:

• систолічний - 23-26 мм рт. ст.
• діастолічний - 7-9 мм рт. ст.
• середній -12-15 мм рт. ст.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, верхня межа норми систолічного тиску в легеневій артерії становить 30 мм рт. ст., діастолічного – 15 мм рт. ст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини легеневої гіпертензії

Легенева гіпертензія виникає, коли середній тиск у легеневій артерії перевищує 25 мм рт. ст. у стані спокою або перевищує 35 мм рт. ст. під час фізичного навантаження. Багато станів та ліків викликають легеневу гіпертензію. Первинна легенева гіпертензія — це легенева гіпертензія за відсутності таких причин. Однак наслідки можуть бути подібними. Первинна легенева гіпертензія зустрічається рідко, із захворюваністю від 1 до 2 осіб на мільйон.

Первинна легенева гіпертензія вражає жінок вдвічі частіше, ніж чоловіків. Середній вік на момент постановки діагнозу становить 35 років. Захворювання може бути сімейним або спорадичним; спорадичні випадки трапляються приблизно в 10 разів частіше. Більшість сімейних випадків мають мутації в гені рецептора кісткового морфогенетичного білка типу 2 (BMPR2), члена родини рецепторів трансформуючого фактора росту (TGF)-бета. Приблизно 20% спорадичних випадків також мають мутації BMPR2. У багатьох людей з первинною легеневою гіпертензією спостерігається підвищений рівень ангіопротеїну 1; ангіопротеїн 1, здається, знижує рівень BMPR1A, білка, пов'язаного з BMPR2, і може стимулювати вироблення серотоніну та проліферацію ендотеліальних гладком'язових клітин. Інші можливі пов'язані фактори включають порушення транспорту серотоніну та інфекцію вірусом герпесу людини 8 типу.

Первинна легенева гіпертензія характеризується змінною вазоконстрикцією, гіпертрофією гладких м'язів та ремоделюванням стінки судин. Вважається, що вазоконстрикція зумовлена підвищеною активністю тромбоксану та ендотеліну 1 (вазоконстрикторів) з одного боку, та зниженою активністю простацикліну та оксиду азоту (вазодилататорів) з іншого. Підвищений тиск у легеневих судинах, що виникає внаслідок судинної обструкції, погіршує пошкодження ендотелію. Пошкодження активує коагуляцію на поверхні інтими, що може погіршити гіпертензію. Цьому також може сприяти тромботична коагулопатія через підвищений рівень інгібітора активатора плазміногену 1 типу та фібринопептиду А, а також знижену активність тканинного активатора плазміногену. Фокальну коагуляцію на поверхні ендотелію не слід плутати з хронічною тромбоемболічною легеневою артеріальною гіпертензією, яка спричинена організованою легеневою тромбоемболією.

Зрештою, у більшості пацієнтів первинна легенева гіпертензія призводить до гіпертрофії правого шлуночка з дилатацією та правошлуночковою недостатністю.

Причини легеневої гіпертензії представлені в класифікації.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Етіологічна класифікація легеневої гіпертензії

Лівошлуночкова недостатність

1. Ішемічна хвороба серця.
2. Артеріальна гіпертензія.
3. Дефекти аортального клапана, коарктація аорти.
4. Мітральна регургітація.
5. Кардіоміопатія.
6. Міокардит.

Підвищений тиск у лівому передсерді

1. Мітральний стеноз.
2. Пухлина або тромбоз лівого передсердя.
3. Трипередсердне серце, надклапанне мітральне кільце.

Обструкція легеневих вен

1. Медіастинальний фіброз.
2. Тромбоз легеневих вен.

Паренхіматозні захворювання легень

1. Хронічні обструктивні захворювання легень.
2. Інтерстиціальні захворювання легень (дисеміновані процеси в легенях).
3. Гостре тяжке ураження легень:
   • синдром респіраторного дистрес-синдрому у дорослих;
   • важкий дифузний пневмоніт.

Захворювання системи легеневої артерії

1. Первинна легенева гіпертензія.
2. Рецидивуюча або масивна легенева емболія.
3. Тромбоз легеневої артерії in situ.
4. Системний васкуліт.
5. Дистальний стеноз легеневої артерії.
6. Збільшення легеневого кровотоку:
   • вроджений порок серця з шунтуванням зліва направо (дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки);
   • відкрита артеріальна протока.
7. Легенева гіпертензія, викликана лікарськими засобами та їжею.

Легенева гіпертензія у новонароджених

1. Збережений фетальний кровообіг.
2. Хвороба гіалінових мембран.
3. Діафрагмальна грижа.
4. Аспірація меконію.

Гіпоксія та/або гіперкапнія

1. Проживання у високогірних районах.
2. Обструкція верхніх дихальних шляхів:
   • збільшені мигдалики;
   • синдром обструктивного апное сну.
3. Синдром гіповентиляції при ожирінні (синдром Піквіка).
4. Первинна альвеолярна гіповентиляція.

Багато авторів вважають за доцільне класифікувати легеневу гіпертензію залежно від часу її розвитку та розрізняти гостру та хронічну форми.

Причини гострої легеневої гіпертензії

1. ТЕЛА або тромбоз in situ в системі легеневої артерії.
2. Гостра лівошлуночкова недостатність будь-якого походження.
3. Астматичний статус.
4. Синдром респіраторного дистрессу.

Причини хронічної легеневої гіпертензії

1. Збільшення легеневого кровотоку.
   1. Дефект міжшлуночкової перегородки.
   2. Дефект міжпередсердної перегородки.
   3. Відкрита артеріальна протока.
2. Підвищений тиск у лівому передсерді.
   1. Дефекти мітрального клапана.
   2. Міксома або тромб лівого передсердя.
   3. Хронічна лівошлуночкова недостатність будь-якого походження.
3. Підвищений опір у системі легеневої артерії.
   1. Гіпоксичний генез (хронічні обструктивні захворювання легень, висотна гіпоксія, гіповентиляційний синдром).
   2. Обструктивний генез (рецидивна легенева емболія, вплив фармакологічних засобів, первинна легенева гіпертензія, дифузні захворювання сполучної тканини, системний васкуліт, вено-оклюзивне захворювання).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми легеневої гіпертензії

Перші клінічні симптоми легеневої гіпертензії з'являються, коли артеріальний тиск у легеневій артерії підвищується в 2 рази або більше порівняно з нормою.

Основні суб'єктивні прояви легеневої гіпертензії практично однакові при всіх етіологічних формах цього синдрому. Пацієнтів турбує:

• задишка (найперша і найпоширеніша скарга пацієнтів) спочатку під час фізичного навантаження, а пізніше у стані спокою;
• слабкість, підвищена стомлюваність;
• непритомність (викликана гіпоксією мозку, найбільш типова для первинної легеневої гіпертензії);
• біль в області серця постійного характеру (у 10-50% пацієнтів, незалежно від етіології легеневої гіпертензії); спричинений відносною коронарною недостатністю внаслідок вираженої гіпертрофії міокарда правого шлуночка;
• кровохаркання є поширеним симптомом легеневої гіпертензії, особливо при значному підвищенні тиску в легеневій артерії;
• хрипота голосу (відзначається у 6-8% пацієнтів та спричинена здавленням лівого поворотного нерва значно розширеною легеневою артерією);
• біль в області печінки та набряк у стопах і гомілках (ці симптоми з'являються при розвитку легенево-серцевої недостатності у пацієнтів з легеневою гіпертензією).

Прогресуюча задишка при фізичному навантаженні та легка стомлюваність присутні майже у всіх випадках. Задишка може супроводжуватися атиповим дискомфортом у грудях та запамороченням або легким запамороченням при фізичному навантаженні. Ці симптоми легеневої гіпертензії спричинені переважно недостатнім серцевим викидом. Синдром Рейно зустрічається приблизно у 10% пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією, з яких 99% – жінки. Кровохаркання трапляється рідко, але може бути смертельним; дисфонія, спричинена здавленням поворотного гортанного нерва розширеною легеневою артерією (синдром Ортнера), також рідко зустрічається.

У запущених випадках симптоми легеневої гіпертензії можуть включати дихання правого шлуночка, дифузний другий тон серця (S2) з підкресленим легеневим компонентом S (P), клацання викиду легеневої артерії, третій тон серця правого шлуночка (S3) та розтягнення яремних вен. Застій у печінці та периферичні набряки є поширеними на запущених стадіях.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Портопульмональна гіпертензія

Портопульмональна гіпертензія – це тяжка легенева артеріальна гіпертензія з портальною гіпертензією у пацієнтів без вторинних причин.

Легенева гіпертензія виникає у пацієнтів з різними захворюваннями, що призводять до портальної гіпертензії з цирозом печінки або без нього. Портопульмональна гіпертензія зустрічається рідше, ніж гепатопульмональний синдром, у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки (3,5-12%).

Першими симптомами є задишка та втома, а також можуть виникати біль у грудях та кровохаркання. У пацієнтів спостерігаються фізикальні дані та зміни ЕКГ, характерні для легеневої гіпертензії; можуть розвиватися ознаки легеневого серця (пульсація яремної вени, набряк). Часто спостерігається тристулкова регургітація. Діагноз підозрюється на основі ехокардіографії та підтверджується катетеризацією правих відділів серця.

Лікування – терапія первинної легеневої гіпертензії, виключаючи гепатотоксичні препарати. У деяких пацієнтів вазодилататорна терапія є ефективною. Результат визначається основною патологією печінки. Портопульмональна гіпертензія є відносним протипоказанням до трансплантації печінки через підвищений ризик ускладнень та смертності. Після трансплантації у деяких пацієнтів з помірною легеневою гіпертензією спостерігається зворотний розвиток патології.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Діагностика легеневої гіпертензії

Об'єктивне обстеження виявляє ціаноз, а при тривалій легеневій гіпертензії дистальні фаланги пальців набувають форми «барабанних паличок», а нігті — вигляду «годинникового скла».

Аускультація серця виявляє характерні ознаки легеневої гіпертензії – акцентуацію (часто розщеплення) другого тону над a.pulmonalis; систолічний шум над ділянкою мечоподібного відростка, що посилюється на вдиху (симптом Ріверо-Корвалло) – ознака відносної недостатності тристулкового клапана, що утворюється у зв'язку з вираженою гіпертрофією міокарда правого шлуночка; на пізніх стадіях легеневої гіпертензії може виявлятися діастолічний шум у другому міжребер'ї зліва (над a.pulmonalis), спричинений відносною недостатністю клапана легеневої артерії зі значним його розширенням (шум Грема-Стілла).

Перкусія серця зазвичай не виявляє симптомів, патогномонічних для легеневої гіпертензії. Рідко вдається виявити розширення межі судинної тупості у 2-му міжребер'ї зліва (внаслідок розширення легеневої артерії) та зміщення правої межі серця назовні від правої парастернальної лінії внаслідок гіпертрофії міокарда правого шлуночка.

Патогномонічними для легеневої гіпертензії є: гіпертрофія правого шлуночка та правого передсердя, а також ознаки, що вказують на підвищення тиску в легеневій артерії.

Для виявлення цих симптомів використовуються: рентген грудної клітки, ЕКГ, ехокардіографія, катетеризація правих відділів серця з вимірюванням тиску в правому передсерді, правому шлуночку та стовбурі легеневої артерії. При проведенні катетеризації правих відділів серця також доцільно визначити тиск у легеневих капілярах або тиск заклинювання в легеневій артерії, який відображає рівень тиску в лівому передсерді. Тиск заклинювання в легеневій артерії підвищується у пацієнтів із захворюваннями серця та лівошлуночковою недостатністю.

Для виявлення причин легеневої гіпертензії часто доводиться використовувати інші методи обстеження, такі як рентгенологічна та комп'ютерна томографія легень, вентиляційно-перфузійна радіонуклідна сцинтиграфія легень, ангіопульмонографія. Використання цих методів дозволяє визначити патологію паренхіми та судинної системи легень. У деяких випадках доводиться вдаватися до біопсії легень (для діагностики дифузних інтерстиціальних захворювань легень, легеневої вено-оклюзивної хвороби, легеневого капілярного гранулематозу тощо).

У клінічній картині легенево-серцевих захворювань можуть спостерігатися гіпертонічні кризи в системі легеневої артерії. Основними клінічними проявами кризи є:

• раптове задухання (найчастіше виникає ввечері або вночі);
• сильний кашель, іноді з мокротинням з домішкою крові;
• ортопное;
• виражений загальний ціаноз;
• можливе збудження;
• пульс частий і слабкий;
• виражена пульсація a.pulmonalis у 2-му міжребер'ї;
• випинання конуса легеневої артерії (при перкусії проявляється розширенням судинної тупості у 2-му міжребер'ї зліва);
• пульсація правого шлуночка в епігастрії;
• акцент другого тону на a.pulmonalis;
• набряк і пульсація яремних вен;
• поява вегетативних реакцій у вигляді urina spastica (виділення великої кількості світлої сечі з низькою щільністю), мимовільна дефекація після закінчення кризу;
• поява рефлексу Плеша (гепатоюгулярного рефлексу).

Діагноз первинної легеневої гіпертензії підозрюється у пацієнтів зі значною задишкою при фізичному навантаженні за відсутності в анамнезі інших захворювань, які можуть спричинити легеневу гіпертензію.

Пацієнтам спочатку проводять рентген грудної клітки, спірометрію та ЕКГ для виявлення більш поширених причин задишки, а потім доплерівську ехокардіографію для вимірювання тиску в правому шлуночку та легеневій артерії та виявлення можливих анатомічних аномалій, що спричиняють вторинну легеневу гіпертензію.

Найпоширенішою рентгенологічною знахідкою при первинній легеневій гіпертензії є розширення коренів легень з вираженим периферичним звуженням («кліпування»). Спірометрія та об’єми легень можуть бути нормальними або показувати незначне обмеження, але дифузійна здатність для чадного газу (DL) зазвичай знижена. Звичайні зміни на ЕКГ включають відхилення осі зору вправо, R > S у V; зубці T у формі SQ та пікові зубці P.

Додаткові дослідження проводяться для діагностики вторинних причин, які клінічно не є очевидними. До них належать вентиляційно-перфузійне сканування для виявлення тромбоемболічних захворювань; дослідження функції легень для виявлення обструктивних або рестриктивних захворювань легень; та серологічні тести для підтвердження або виключення ревматичних захворювань. Хронічну тромбоемболію легеневої артеріальної гіпертензії підказують за допомогою комп'ютерної томографії або сканування легень, а діагностують за допомогою артеріографії. Інші дослідження, такі як тестування на ВІЛ, печінкові проби та полісомнографія, проводяться у відповідних клінічних ситуаціях.

Якщо початкове обстеження не виявляє жодних станів, пов'язаних з вторинною легеневою гіпертензією, слід провести катетеризацію легеневої артерії для вимірювання тиску в правих серцях та легеневій артерії, тиску заклинювання в легеневих капілярах та серцевого викиду. Дефект міжпередсердної перегородки слід виключити, вимірявши сатурацію крові O2 _. Первинна легенева гіпертензія визначається як середній тиск у легеневій артерії понад 25 мм рт. ст. за відсутності можливих причин. Однак у більшості пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією тиск значно вищий (наприклад, 60 мм рт. ст.). Вазодилататори (наприклад, інгаляційний оксид азоту, внутрішньовенний епопростенол, аденозин) часто використовуються під час процедури; зниження тиску в правому шлуночку у відповідь на ці препарати допомагає визначитися з вибором ліків. Біопсія колись широко використовувалася, але більше не рекомендується через високу захворюваність та смертність.

Якщо у пацієнта діагностовано первинну легеневу гіпертензію, досліджується сімейний анамнез для виявлення можливої генетичної передачі, на що вказують випадки передчасної смерті відносно здорових людей у родині. При сімейній первинній легеневій гіпертензії необхідне генетичне консультування, щоб поінформувати членів родини про ризик захворювання (приблизно 20%) та рекомендувати їм пройти скринінг (ехокардіографію). У майбутньому може бути цінним тестування на мутації в гені BMPR2 при сімейній первинній легеневій гіпертензії.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лікування легеневої гіпертензії

Лікування вторинної легеневої гіпертензії спрямоване на лікування основної патології. Пацієнтам з тяжкою легеневою артеріальною гіпертензією, спричиненою хронічною тромбоемболією, слід провести легеневу тромбоендартеректомію. Це складніша операція, ніж екстрена хірургічна емболектомія. У позалегеневому колі кровообігу організований васкуляризований тромб видаляється вздовж легеневого стовбура. Ця процедура у значному відсотку випадків виліковує легеневу артеріальну гіпертензію та відновлює позалегеневу функцію; у спеціалізованих центрах операційна летальність становить менше 10%.

Лікування первинної легеневої гіпертензії швидко розвивається. Воно починається з пероральних блокаторів кальцієвих каналів, які можуть знизити тиск у легеневій артерії або опір легеневих судин приблизно у 10–15 % пацієнтів. Немає різниці в ефективності між різними типами блокаторів кальцієвих каналів, хоча більшість експертів уникають верапамілу через його негативні інотропні ефекти. Відповідь на цю терапію є сприятливою прогностичною ознакою, і пацієнти повинні продовжувати це лікування. Якщо відповіді немає, призначають інші препарати.

Внутрішньовенне введення епопростенолу (аналог простацикліну) покращує функцію та подовжує виживання навіть у пацієнтів, резистентних до вазодилататорів на момент катетеризації. Недоліки лікування включають необхідність постійного центрального катетера та значні побічні ефекти, включаючи припливи, діарею та бактеріємію, спричинені тривалим перебуванням центрального катетера. Альтернативні засоби — інгаляційні (ілопрост), пероральні (берапрост) та підшкірні (трепростініл) аналоги простацикліну — знаходяться на стадії вивчення.

Пероральний антагоніст рецепторів ендотеліну бозентан також ефективний у деяких пацієнтів, зазвичай у тих, хто має легший перебіг захворювання та не реагує на вазодилататори. Пероральний силденафіл та L-аргінін також досліджуються.

Прогноз

Трансплантація легень пропонує єдину надію на одужання, але пов'язана з високим ризиком ускладнень через проблеми відторгнення та інфекцію. П'ятирічна виживаність становить 60% через облітеруючий бронхіоліт. Трансплантація легень призначена для пацієнтів із серцевою недостатністю IV стадії за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (визначається як задишка з мінімальною активністю, що вимагає прив'язки до ліжка або стільця), які не реагують на аналоги простацикліну.

Багатьом пацієнтам потрібні додаткові ліки для лікування серцевої недостатності, включаючи діуретики, а також варфарин для запобігання тромбоемболії.

Медіана виживання пацієнтів без лікування становить 2,5 роки. Причиною зазвичай є раптова смерть внаслідок правошлуночкової недостатності. П'ятирічна виживаність при застосуванні епопростенолу становить 54%, тоді як у меншості пацієнтів, які реагують на блокатори кальцієвих каналів, вона перевищує 90%.

Легенева гіпертензія має поганий прогноз, якщо присутні такі симптоми, як низький серцевий викид, підвищений тиск у легеневій артерії та правому передсерді, відсутність реакції на вазодилататори, серцева недостатність, гіпоксемія та погіршення загального функціонального стану.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]