Хронічна аневризма

Хронічна аневризма – це тривало існуюче та динамічно розвивається локалізоване випинання зони стоншення тканин серцевої або судинної стінки. Як правило, патологія характеризується інтенсивними симптомами серцево-судинної недостатності, іноді розвивається тромбоемболічний синдром, інсульти, гангрена кінцівок, інфаркти та інші ускладнення, серед яких найнебезпечнішим вважається розрив хронічної аневризми. Захворювання не піддається лікуванню консервативними методами, тому при появі симптомів серцевої недостатності або інших ускладнень лікарі ставлять питання про хірургічне втручання. Загалом, прогноз патології не є оптимістичним. [ 1 ]

Епідеміологія

Хронічна аневризма формується більш ніж через два місяці після впливу провокуючого фактора, такого як травма або інфаркт міокарда. Часто проблему виявляють випадково, під час ультразвукового або рентгенологічного дослідження. Якщо патологію виявлено, можуть бути призначені термінові лікувальні заходи, оскільки складне випинання може становити загрозу для життя пацієнта.

У чоловіків хронічні аневризми зустрічаються приблизно в 6 разів частіше, ніж у жінок. У пацієнтів віком до 40 років патологія виявляється у 13% випадків. Вроджені аневризми серця, що утворюються з дивертикул шлуночків, а також посттравматичні хронічні аневризми зустрічаються рідко.

Аневризми аорти бувають таких локалізацій:

• У 37% випадків уражається черевний сегмент;
• У 23% випадків уражається висхідна гілка;
• У 19% випадків уражається дуга аорти;
• 19% уражають грудний сегмент.

Аневризми грудної клітки в багатьох випадках поєднуються з іншими вадами розвитку, такими як аортальна недостатність або коарктація.

Причини хронічної аневризми

Хронічна аневризма – це розширення (випинання) стінки артеріальної або венозної судини або серця внаслідок її витончення або надмірного розтягнення. Внаслідок патологічних процесів утворюється аневризматична бурса, яка чинить тиск на сусідні структури. Аневризми можуть бути вродженими, хоча у новонароджених дітей ця патологія часто залишається непоміченою і виявляється через багато років. Набуті хронічні аневризми розвиваються в результаті інших станів і захворювань, що викликають витончення стінок судини або серця. Це може бути інфекція, гіпертонія, атеросклеротичні процеси, травми тощо.

Хронічна аневризма може не турбувати роками, пацієнт часто не усвідомлює існування проблеми. Тим часом патологічне розширення збільшується, стан погіршується, а ризик ускладнень зростає.

У переважній більшості випадків причиною утворення хронічної аневризми серця є трансмуральний інфаркт міокарда, який буквально руйнує структуру м'язових волокон. Розвитку ускладнень сприяє недотримання правил постінфарктного періоду (суворий постільний режим, відсутність фізичних навантажень), підвищення артеріального тиску, тахікардія, наростання стенокардії. До інших найбільш ймовірних причин належать травми, інфекційні процеси (сифіліс тощо).

Виникнення вроджених аневризм аорти переважно пов'язане зі спадковими захворюваннями, такими як синдроми Марфана, Ердгейма або Елерса-Данлоса, фіброзна дисплазія, дефіцит еластину тощо. Виникнення вроджених аневризм аорти може бути постзапальним (внаслідок мікозів, сифілісу, післяопераційних інфекційних ускладнень тощо). Набута хронічна аневризма аорти може бути постзапальною (внаслідок мікозів, сифілісу, післяопераційних інфекційних ускладнень), дегенеративною (атеросклеротичною, післяопераційною), травматичною (внаслідок механічного пошкодження судини). У рідкісних випадках говорять про ідіопатичне походження хронічної аневризми: таке захворювання виникає в результаті медіонекрозу аорти.

Фактори ризику

Небезпечними факторами, що провокують розвиток хронічних аневризм, вважаються:

• Атеросклеротичні процеси;
• Вікові зміни;
• Куріння та інші шкідливі звички, наркоманія;
• Спадкова схильність;
• Інфекційні та запальні захворювання, найчастіше туберкульоз, сифіліс;
• Регулярні важкі фізичні навантаження;
• Травми грудної клітки, живота, травми голови (особливо дорожньо-транспортні пригоди).

Хронічна аневризма серця у переважній більшості випадків формується в результаті обширного трансмурального інфаркту серцевого м'яза. До додаткових факторів належать:

• Недотримання постільного режиму в постінфарктному періоді;
• Артеріальна гіпертензія;
• Аритмії та тривале серцебиття;
• Повторні серцеві напади;
• Наростаюча серцева недостатність.

Поширеною причиною утворення хронічної аневризми вважається постінфарктний кардіосклероз, при якому під впливом тиску кровотоку відбувається розширення стінки серця в області утвореного сполучнотканинного рубця.

Патогенез

Окрім безпосереднього дефекту судинної стінки, у формуванні хронічних аневризм беруть участь механічні та гемодинамічні фактори. Так, патологічні випинання виникають переважно в зонах функціонального стресу, підвищеного навантаження та високої швидкості кровотоку, впливу пульсових коливань. Хронічна травма, висока активність протеолітичних ферментів призводять до деструктивних змін еластичного каркаса та неспецифічної дегенерації судинної стінки.

Утворене опуклість поступово збільшується в об'ємі, оскільки стінкове напруження в ній зростає відповідно до розширення внутрішнього діаметра. Кровотік у просвіті аневризми сповільнюється і виникає турбулентність. Менше половини крові, що заповнює аневризматичний мішок, потрапляє в дистальний артеріальний потік. Це пов'язано зі стриманими турбулентними механізмами та наявністю багатофокальних тромбів у мішку. Згодом кровотік погіршується, і виникає ризик тромоемболії дистальних артеріальних гілок.

При хронічних аневризмах серця також формується фіброзна бурса, що включає три шари: ендокардіальний, інтрамуральний та епікардіальний. В ендокардіальному шарі відзначаються фіброзні та гіалінізовані розростання. Стінка ураженої ділянки стоншується, можливе утворення тромбів стінки, які фрагментуються та значно підвищують ризик тромбоемболічних ускладнень.

Симптоми хронічної аневризми

Хронічна аневризма серця частіше формується в постінфарктному періоді: пацієнти починають відзначати дискомфорт за грудиною, серце ніби «завмирає», їх регулярно турбують «припливи». Спостерігається сильна слабкість, задишка, іноді – запаморочення. Чітко проявляється парадоксальна пульсація в грудях, спостерігається «симптом голови», який полягає в неодночасності серцевого та верхівкового тремтіння в прекардіальній зоні.

Хронічна аневризма лівого шлуночка супроводжується відкладенням у розширеній порожнині до 30% ударного об'єму крові. На початковій стадії недостатність серцевої діяльності компенсується серцебиттям. Поступово стінки шлуночків розширюються, збільшуються всі серцеві розміри. Дещо пізніше дають про себе знати ускладнення, хоча розриви при хронічних аневризмах серця трапляються відносно рідко.

Хронічна розшаровуюча аневризма аорти супроводжується симптомами відповідно до локалізації патологічного розширення. Багато таких патологій спочатку протікають латентно або мають мізерну клінічну картину, але з розвитком розшарування стан різко погіршується, відзначаються симптоми, характерні для нападу стенокардії. Провідними першими ознаками є гострий біль, пов'язаний з пошкодженням та розтягненням стінки аорти та/або здавленням інших органів. При ураженні черевного сегмента можуть виникати розлади травлення, а іноді пальпується посилення пульсації в черевній порожнині. При ураженні грудного сегмента типовими є серцевий або грудний біль, головний біль, набряк обличчя та верхньої половини тіла. При аневризмі дуги аорти спостерігаються здавлення стравохідної трубки, хрипота голосу, сухий кашель.

Хронічна постінфарктна аневризма формується внаслідок тривало існуючої гострої аневризми. Загальний стан пацієнта незадовільний, спостерігається застій крові в передсердях, підвищується легеневий та артеріальний тиск, страждає мале коло кровообігу. Типовий тупий серцевий біль, що посилюється під час фізичного навантаження, не усувається анальгетиками та нітрогліцерином. Локалізація болю: за грудиною, з поширенням на передню поверхню грудної клітки. Шкіра блідо-сіруватого кольору, спостерігається кашель, шумне дихання.

Хронічна аневризма серця з тромбом стінки проявляється наростаючою слабкістю, підвищеним потовиділенням, частим серцебиттям, субфебрилітетом. У крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз та прискорена седиментація. Тромбоз небезпечний ймовірним розвитком емболії внутрішніх органів (легені, селезінка, нирки, структури мозку тощо).

Стадії

Формування артеріальної аневризми відбувається поетапно:

• Є дефект у м'язовому шарі;
• Внутрішня еластична мембрана пошкоджена;
• Запускає процес гіперплазії інтими;
• Колагенові волокна артеріальної судини пошкоджені;
• Збільшує жорсткість судинної стінки, вона стоншується.

Форми

Хронічні аневризми серця бувають кількох видів:

• М'язистий;
• Волокнистий;
• М'язово-фіброзний.

Найчастіше аневризми серця бувають поодинокими, але іноді бувають 2 або більше розширень.

Патологія може бути істинною (що зачіпає всі три шари), хибною (утвореною розривом стінки міокарда та обмеженою перикардіальними зрощеннями) та функціональною (утвореною ділянкою життєздатної м'язової тканини з низькою скоротливістю та випинанням під час систоли шлуночків).

Хронічні аневризми можуть бути дифузними (сплющеними), мішкоподібними або грибоподібними за конфігурацією та поширеністю ураження. Ураження серця може виникати за типом «аневризма всередині аневризми»: є кілька розширень, які знаходяться одне в одному. Ризик розриву при такій патології особливо високий.

Хронічні аневризми аорти поділяються за локалізацією:

• Аневризми висхідної, низхідної, черевної аорти;
• Аневризма синуса Вальсальви, дуги аорти;
• Комбінована аневризма (торакоабдомінальна).

Окремим різновидом є розшаровуюча хронічна аневризма, при якій кров потрапляє між шарами артеріальної стінки через пошкодження внутрішньої оболонки, поступово розшаровуючи судину.

Класифікація аневризм головного мозку за розміром патологічного розширення:

• Міліарна аневризма (менше 3 мм);
• Звичайний (від 4 до 15 мм);
• Великі (від 16 до 25 мм);
• Гігантські (розміром більше 25 мм).

Ускладнення і наслідки

Хронічна аневризма аорти може ускладнитися розривом патологічного розширення з подальшим розвитком масивної кровотечі, колапсу, шоку, гострого інфаркту. Розрив спрямований у систему верхньої порожнистої вени, порожнини перикарда або плеври, стравохідну трубку, черевну порожнину. Наслідком є виникнення синдрому верхньої порожнистої вени, тампонади серця, тяжкої внутрішньої кровотечі, гемотораксу або гемоперикарда.

З відривом тромбу від стінки аневризми розвивається гостра оклюзія периферичних судин. Стопи пацієнта синіє, стають різко болючими. Якщо тромбовані ниркові артерії, спостерігається різке підвищення артеріального тиску, відзначаються ознаки ниркової недостатності. Ураження мозкових артерій проявляється клінічною картиною інсульту.

Хронічна аневризма серця може ускладнюватися фібринозним перикардитом, розвитком спайок. Якщо формується тромбоемболія, відзначається гостра оклюзія периферичних судин: уражаються плечовий стовбур, мозкові та ниркові артерії, легеневі та кишкові судини. Існує ймовірність таких ускладнень, як гангрена ноги, інсульти, інфаркти нирок, рецидивні інфаркти міокарда, тромбоемболія легеневої артерії.

Розрив хронічної аневризми серця трапляється відносно рідко: таке ускладнення частіше зустрічається при гострих аневризмах.

Діагностика хронічної аневризми

Після збору скарг та анамнестичних даних, а також ретельного обстеження лікар може припустити, що у пацієнта хронічна аневризма. Однак для підтвердження діагнозу слід провести повну лабораторну та інструментальну діагностику.

Аналізи включають визначення рівня креатиніну в крові з розрахунком кліренсу креатиніну та креатинінової фракції (ККФ), загального гемоглобіну, гематокриту, а також кількості тромбоцитів та еритроцитів. Низький рівень загального гемоглобіну, тромбоцитів та еритроцитів вказує на підвищений ризик геморагії, а підвищений рівень тромбоцитів пов'язаний з ризиком тромбозу. Додатково рекомендується оцінити кількість електролітів у крові (калію, натрію, магнію), скоригувати значення та повторити дослідження.

Інструментальна діагностика при хронічній аневризмі серця в першу чергу включає ЕКГ: реєструються прояви інфаркту міокарда. Під час ехоКГ візуалізується порожнина аневризми, можна оцінити її розміри, форму, виявити наявність тромбів. Стрес-ехоКГ та ПЕТ дають можливість оцінити життєздатність серцевого м'яза.

Рентгенографія грудної клітки допомагає виявити застій у малому колі кровообігу, ознаки кардіомегалії. Крім того, можливе використання рентгеноконтрастної вентрикулографії, магнітно-резонансної томографії та мультиспіральної комп'ютерної томографії. За показаннями призначають зондування порожнин серця, коронарографію, електрофізіологічне дослідження.

Хронічна аневризма судин головного мозку діагностується при:

• Ангіографія – рентгенівське дослідження судин з використанням контрастної речовини;
• Комп'ютерна томографія та/або магнітно-резонансна томографія.

Для діагностики патологій аорти найчастіше використовується ультразвукове дослідження та ехокардіографія, що дозволяють виявити навіть невеликі морфологічні та функціональні порушення головної артерії та серця.

Диференціальна діагностика

Хронічну аневризму серця диференціюють з такими патологіями:

• Целомічна кіста перикарда (тонкостінний рідинний елемент, пов'язаний з перикардом);
• Мітральний порок серця (стеноз або недостатня функція мітрального клапана);
• Пухлинний процес середостіння (пухлини, локалізовані в медіастинальній частині грудної клітки).

Хронічна аневризма аорти відрізняється:

• Від нападу стенокардії, інфаркту міокарда (виконати ЕКГ, ехокардіограму, аналізи крові);
• Від вади серця (зробити ЕКГ, ехокардіографію);
• Від нападів опорно-рухового болю (призначають електрокардіографію, УЗД черевної аорти, консультацію кардіолога);
• При перикардиті (ЕКГ, ехокардіографія);
• При панкреатиті, жовчних коліках (УЗД черевної порожнини, аналізи крові);
• При тромбоемболії легеневої артерії (ЕКГ, ехокардіографія, аналіз крові).

Лікування хронічної аневризми

На сьогоднішній день фахівці наполегливо рекомендують хірургічне лікування хронічних аневризм. Такий підхід дозволяє оптимізувати прогноз та запобігти розвитку ускладнень захворювання.

Водночас терапевтична тактика визначається після виконання всього діагностичного комплексу, визначення розміру патологічного розширення та наявності ускладнень (недостатність клапана, розшарування, здавлення сусідніх органів тощо). Можливе консервативне лікування може полягати в контролі показників артеріального тиску, зниженні рівня холестерину в крові, спостереженні в динаміці судинними хірургами. Рекомендується проводити діагностичні контрольні дослідження (КТ, УЗД) кожні 6 місяців.

Якщо патологічне розширення швидко збільшується, існує ризик розриву, лікар наполегливо рекомендуватиме хірургічне лікування, суть якого полягає у видаленні проблемного сегмента артерії та встановленні замість нього синтетичного імплантату. Можливе традиційне або ендоваскулярне втручання. Право вибору хірургічного методу залишається за лікарем, після оцінки всіх результатів діагностики.

Хірургічне лікування

Щодо аневризм серця, то в цій ситуації наполегливо рекомендується використовувати хірургічне втручання. Наразі не існує єдиного підходу до найефективнішого типу хірургічного втручання при патології шлуночків. На передопераційному етапі хірург розраховує допустиму площу відключення розширеної ділянки. Під час передопераційного моделювання ураженого шлуночка передбачувана площа відключення визначається на основі результатів ехокардіографії. Серед можливих хірургічних методів, що використовуються, є:

• Паліативна хірургія (пластика опорного кільця мітрального клапана за методом Карпентьє).
• Радикальні операції (резекція аневризми, септопластика при аневризмі міжшлуночкової перегородки, резекція з реконструкцією за Ятеном-Дором при великій аневризмі, ушивання розриву пошкодженої стінки шлуночка, аортокоронарне шунтування).

Серед найбільш ймовірних післяопераційних ускладнень є:

• Аритмії;
• Синдром низького викиду;
• Збій дихальної функції;
• Кровотеча;
• Гострі порушення кровообігу в мозку, гостра судинна недостатність.

Втручання може бути відкладено при безсимптомних хронічних аневризмах, високому анестезіологічному ризику, неможливості відновлення функціональної здатності серцевого м'яза після резекції та при наростаючій мітральній недостатності.

Хірургічне лікування хронічних аневризм аорти може бути представлено:

• Аневризмектомія з біфеморальним аортопротезом;
• З аорто-феморальним шунтуванням;
• Біфуркаційне аорто-феморальне шунтування.

Якщо це виявлена, але потенційно не небезпечна хронічна аневризма периферичних артерій або аорти, пацієнту пропонується планова операція або встановлюється динамічне спостереження за проблемною судиною. Аневризми головного мозку зазвичай є прямим показанням до екстреного хірургічного втручання.

Профілактика

Лікарі пропонують кілька порад, які в багатьох випадках можуть допомогти уникнути виникнення хронічної аневризми:

• Показники артеріального тиску необхідно контролювати;
• Якщо лікар призначив гіпотензивні препарати, не варто нехтувати їх прийомом;
• Вкрай важливо кинути палити, виключити зі свого життя алкоголь і наркотики;
• Необхідно дотримуватися здорового харчування, уникаючи жирного м’яса, сала, копченостей та великої кількості солі;
• Важливо контролювати рівень холестерину та цукру в крові;
• Слід підтримувати фізичну активність, а також уникати як гіподинамії, так і надмірного перевантаження організму;
• Необхідно всіляко уникати стресових ситуацій, розвивати стресостійкість.

Крім того, при підозрілих симптомах патології не намагайтеся займатися самолікуванням народними засобами або безрецептурними препаратами. Важливо своєчасно відвідати лікарів, пройти повну діагностику та, за показаннями, провести лікування, призначене лікарем-фахівцем.

Прогноз

Хронічна аневризма може призвести до раптової смерті пацієнта практично в будь-який момент. Патологія також небезпечна тим, що часто протікає без виражених клінічних симптомів аж до розвитку ускладнень. Пацієнти лише іноді озвучують скарги на біль, відчуття тяжкості в області патологічного розширення судин. Але найчастіше вони дізнаються про проблему випадково, в процесі проходження планового або фонового рентгенологічного чи ультразвукового обстеження.

Можливі різні локації хронічної патології – від артерій мозку та периферичних судин до аорти та серця. Однак, незалежно від локалізації, небезпека для здоров’я та життя пацієнта приблизно однакова.

Хронічна аневризма є небезпечним для життя захворюванням. Її своєчасна діагностика – це шанс усунути проблему та можливість вести нормальне життя без негативних наслідків та рецидивів.