Синоатріальна блокада

Синоатріальна блокада або блокада синоатріального вузла, синусового передсердного вузла серця, де формується початковий імпульс дії, — це порушення генерації цього імпульсу або його проходження до міокарда передсердь (внутрішньопередсердна провідність), що спричиняє порушення серцевого ритму.

Епідеміологія

Паузи в роботі синоатріального вузла досить поширені у здорових дорослих людей – зазвичай під час сну та в періоди підвищеного тонусу блукаючого нерва (під час фізичного навантаження, переохолодження тощо).

За даними зарубіжних кардіологів, проблеми з провідною системою серця виявляються у 12-17% пацієнтів старше 65 років.

Дисфункція синусового передсердного вузла виникає в половині випадків як побічний ефект препарату, а також через електролітний дисбаланс або гострий інфаркт міокарда. У випадках синдрому слабкості синусового вузла у трьох-чотирьох пацієнтів з десяти розвивається синоатріальна блокада.

Причини синоатріальної блокади

У провідній системі серця, яка забезпечує його автоматичну роботу, основним водієм серцевого ритму або пейсмекером (від англійського pace - темп і make - робити, змушувати) є синусовий передсердний, синусовий або синоатріальний вузол (за допомогою sinuatriаlіѕ). Це невелика ділянка спеціалізованих (стимулюючих) клітин, розташованих у стінці правого передсердя (atrium dextrum), які безперервно генерують початкові (синусові) електричні імпульси (потенціал дії).

Блокада синусового передсердного вузла є одним із серйозних порушень ритму та провідності серця. Найпоширенішими причинами її блокади є:

• Симптоматична дисфункція з боку синусового вузла - синдром слабкості синусового вузла (нездатність виробляти фізіологічно адекватну частоту серцевих скорочень);
• Ішемічна хвороба серця;
• Інфаркт міокарда правого шлуночка – з подальшим постінфарктним кардіосклерозом та фіброзним ураженням зони стимулюючих клітин;
• Атеросклеротичне ураження або тромбоз артерії (arteria nodorum sinoatrial), що постачає кисень до тканин синусового вузла;
• Підвищений тонус блукаючого нерва (еферентні гілки якого іннервують синусовий вузол);
• Гіперкаліємія різної етіології – підвищення рівня калію в організмі, що призводить до порушення електролітного балансу;
• Тривале застосування серцевих глікозидів (препарати наперстянки, що містять глікозид дигоксину), препаратів групи бета-адреноблокаторів (бісопролол, бісопрол тощо), блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів ацетилхолінестерази (психотропні та нейролептичні препарати), трициклічних антидепресантів.

Як показує кардіологічна практика, у більшості випадків синоатріальні блокади у дітей є наслідком вроджених вад серця (фіброз міжшлуночкової перегородки або аортального клапана, голосистолічний пролапс мітрального клапана), інфекційних захворювань та епілепсії, а у підлітків – гіпотонічного типу вегето-судинної дистонії.

Для отримання додаткової інформації див.:

• Причини синдрому слабкості синусового вузла
• Особливості вегето-судинної дистонії у дітей

До речі, синоатріальну та синоаурикулярну блокаду можна вважати синонімами, але термін «синоаурикулярна» визнано застарілим та анатомічно неправильним, оскільки auriculae cordis означає вушну раковину передсердя (м'язове випинання або опуклість на його стінці).

Фактори ризику

Дисфункція синусового вузла може бути генетичною або вторинною по відношенню до серцево-судинних чи системних захворювань, а фактори ризику розвитку синоатріальної блокади включають:

• Старший вік (при часто виявленій ідіопатичній дегенерації цього вузла та зменшенні кількості його клітин);
• Застійна серцева недостатність;
• Атеросклероз коронарних артерій;
• Міокардит та ревматична хвороба серця;
• Саркоїдоз серця;
• Ниркова недостатність з олігурією (зменшення діурезу);
• Гіперінсулінемія та інсулінорезистентність - діабет 2 типу;
• Ураження надниркових залоз з розвитком гіпоальдостеронізму;
• Патологія паращитовидних залоз - гіперпаратиреоз;
• Мікседема;
• Розлади вегетативної нервової системи.

Патогенез

Імпульс, що генерується синусовим передсердним вузлом (СА-вузлом), поширюється по всьому серцю, встановлюючи нормальний серцевий ритм. Його стимулюючі клітини ініціюють кожне серцебиття спонтанною деполяризацією мембрани, що керується іонними каналами – шляхами, що проводять іони через клітинну мембрану м’язової клітини (сарколему). Електричний імпульс передається перехідними клітинами до правого передсердя, а потім через решту провідної системи серця. Це зрештою призводить до скорочення міокарда.

На основі електрограм СА-вузла було виявлено різні механізми синоатріальної блокади: односпрямована блокада виведення імпульсів з вузла, двонаправлена блокада входу та виходу, а також порушення формування імпульсів (з відсутністю зареєстрованої ЕКГ вузла).

Патогенез синоатріальної блокади як прояву дисфункції синусового вузла зумовлений тим, що відсутня деполяризація мембрани, а електричний імпульс затримується або блокується на шляху до передсердь, що призводить до затримки скорочення передсердь. На ЕКГ це проявляється втратою зубців Р (втрата активації передсердь) і, отже, втратою комплексів QRS (деполяризація шлуночків).

Реполяризація в кардіоміоцитах синоатріального вузла та тривалість потенціалу дії регулюються струмом іонів калію (K+) через клітинні мембрани, робота пейсмекера залежить від змін концентрації іонів калію в сироватці крові. А його підвищений рівень при гіперкаліємії може викликати зміни частоти збудження цього вузла і навіть зупинити його.

Що стосується дигоксину, цей глікозид пригнічує мембранний фермент Na+/K+-АТФазу (натрій-калій-аденозинтрифосфатазу), що призводить до клітинної деполяризації та змін іонної провідності.

Симптоми синоатріальної блокади

При синоатріальній блокаді перші ознаки можуть проявлятися у вигляді запаморочення, появи холодного поту, загальної слабкості та швидкої стомлюваності зі зниженням розумової та фізичної працездатності.

І всі ці симптоми характерні для синусової брадикардії – зниження частоти серцевих скорочень менше 60 ударів/хв.

Деякі люди можуть відчувати непритомність та змінений психічний стан (через зниження мозкової перфузії), задишку, дискомфорт у грудях та біль у грудях із вираженою синусовою аритмією.

У кардіології розрізняють три ступені блокади синоатріального вузла.

Синоатріальна блокада 1 ступеня полягає у затримці між генерацією імпульсу та його передачею до передсердя. Цей ритм не розпізнається на поверхневій ЕКГ, і цей стан протікає безсимптомно (з незначним зниженням ЧСС).

Існує два типи синоатріальної блокади 2-го ступеня. Тип I – блокада Венкебаха з поступовим подовженням часу проведення електричного імпульсу від СА-вузла до передсердь, внаслідок чого ритм серцевих скорочень стає нерегулярним і сповільнюється. При типі II спостерігається втрата скорочення всіх відділів серця без періодичного уповільнення просування імпульсу від СА-вузла; на ЕКГ це фіксується втратою зубців Р під час синусового ритму.

Синоатріальна та атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада) з її типами Мобітц 1 та Мобітц 2 можуть виникати одночасно.

Коли жоден із синусових імпульсів не проводиться до правого передсердя, синоатріальна блокада 3 ступеня або повна синоатріальна блокада визначається як відсутність активності передсердь або шлуночків через нездатність генерувати імпульси та зупинку синусового вузла, що найчастіше є результатом тяжкої клітинної гіпоксії, пов'язаної з ішемією. При повній блокаді може спостерігатися асистолія передсердь, і може спостерігатися зупинка кардіостимулятора.

Нерідко блокада синусового вузла буває періодичною, і це тимчасова або транзиторна синоатріальна блокада, при якій нормальний синусовий ритм може зберігатися протягом кількох днів або тижнів між епізодами. Синусова пауза або зупинка синусового вузла визначається як тимчасова відсутність синусових P-хвиль на ЕКГ тривалістю від кількох секунд до кількох хвилин.

Читайте також:

• Порушення серцевого ритму та провідності: симптоми та діагностика
• Симптоми та діагностика синдрому слабкості синусового вузла

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення та наслідки блокади синусового передсердного вузла включають додаткові порушення ритму, зокрема AV-блокаду, надшлуночкову або суправентрикулярну тахікардію, брадисистолічне тріпотіння передсердь (фібриляцію передсердь).

Важкі блокади II ступеня можуть призвести до небезпечного ускладнення, пов'язаного з різким порушенням гемодинаміки - синдрому Морганьї-Адамса-Стокса.

Брадикардія — низький пульс, особливо нижче 40 ударів за хвилину — може призвести до зупинки серця.

Діагностика синоатріальної блокади

При діагностиці будь-яких порушень ритму та провідності серця проводиться вимірювання пульсу та аускультація серця.

Лабораторні дослідження включають: загальний та біохімічний аналізи крові, рівень калію в крові, гемоглобіну, креатиніну, холестерину та ЛПНЩ; клінічний аналіз сечі.

Для повного дослідження серця потрібна інструментальна діагностика: електрокардіографія (ЕКГ у 12 відведеннях), ехокардіографія (УЗД серця), рентген грудної клітки, холтерівський моніторинг серцевої діяльності (запис ЕКГ серцевого ритму протягом 24-48 годин).

Диференціальна діагностика обов'язкова, зокрема, з атріовентрикулярною блокадою, синдромом каротидного синуса (із синусовою брадикардією), синдромом гіпервентиляції тощо.

Лікування синоатріальної блокади

Стандартне лікування пацієнтів із блокадою синоатріального вузла починається з лікування захворювання, яке його спричинило, та медикаментозного лікування симптомів порушення серцевого ритму, використання препаратів для профілактики та корекції серцевої недостатності, а також препаратів від аритмії.

Детальніше читайте в публікації - лікування синдрому слабкості синусового вузла

Невідкладна допомога полягає у внутрішньовенному введенні атропінсульфату (який підвищує ЧСС) або зовнішній (перкутанній) стимуляції серця.

Ізопреналіну гідрохлорид (ізопротеренол, ізадрин) та інші бета-адреноміметики також вводяться внутрішньовенно крапельно.

Відновлення нормального синусового ритму може вимагати хірургічного втручання з встановлення кардіостимулятора – медичного пристрою, який генерує електричні імпульси.

Профілактика

Специфічних заходів для запобігання синоатріальній блокаді немає, і, крім ведення здорового способу життя, лікарі рекомендують своєчасно лікувати серцево-судинні та системні захворювання.

Прогноз

При дисфункції синусового передсердного вузла прогноз неоднозначний; без лікування рівень смертності становить близько 2% на рік.

Синоатріальна блокада та армія. Питання про непридатність до військової служби вирішується фахівцями військово-лікарської комісії після огляду. Безсимптомна блокада 1-го ступеня не є перешкодою для проходження військової служби.

Література

• Шляхто, Є. В. Кардіологія: національний посібник / За редакцією Є. В. Шляхто. - 2-е вид., перероб. і доп. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2021.
• Кардіологія за Херстом. Том 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.