Фізичні методи дослідження печінки

Під час загального огляду пацієнта із захворюванням печінки виявляється ряд ознак, які дозволяють запідозрити не тільки ураження печінки, але й зробити попереднє твердження про його етіологію. Важливо пам’ятати, що ці ознаки можна виявити, досліджуючи різноманітні органи та системи: шкіру, обличчя, очі, слинні залози, долоні та стопи, молочні залози, яєчка. Розрізняють незначні та значні печінкові ознаки.

Ознаки ураження печінки, виявлені під час загального огляду пацієнта

Хронічний гепатит та цироз печінки будь-якої етіології.	Пальці пальців у вигляді паличок; печінка, утворена на долонях і стопах; судинні зірочки; жовтяниця, асцит, набряки.
Алкогольний гепатит та цироз печінки.	Алкогольна фація; судинні зірочки; інтенсивна долонна еритема; контрактура Дюпюїтрена; гінекомастія; атрофія яєчок; збільшені привушні слинні залози.
Первинний біліарний цироз.	Ксантелазма, ксантоми, гіперпігментація шкіри.
Обструкція жовчних проток, первинний склерозуючий холангіт (холестаз).	Чухання; гіперпігментація шкіри.
Цироз печінки з портальною гіпертензією.	Розширення вен черевної стінки; асцит.
Цироз печінки з гепатоцелюлярною недостатністю.	Інтенсивна жовтяниця; набряково-асцитичний синдром; геморагічний синдром (синці, пурпура); запах «печінки» (hepaticus factor); тремор рук, язика.
Хвороба Вільсона-Коновалова.	Кільце Кайзера-Флейшера (під час огляду офтальмолога).

До незначних ознак ураження печінки належать, перш за все, зміни шкіри: судинні зірочки ( телеангіектазії ) – від поодиноких до розсіяних у великій кількості (поля судинні зірочки), своєрідне посилення судинного малюнка шкіри (ділянки шкіри, що нагадують паперову банкноту), а також так звані печінкові утворення долонь (пальмарна еритема) та стоп, викликані гіперестрогенемією та, можливо, функціонуванням артеріовенозних анастомозів, що вказує насамперед на цироз печінки вірусної та алкогольної етіології, рідше – на гострий гепатит. Судинні зміни шкіри також можуть мати вигляд класичного геморагічного васкуліту ( пурпура Шенлейна-Геноха ), часто дуже поширеного, і зазвичай відображає активність хронічного гепатиту або цирозу печінки, іноді в місцях судинних змін утворюються виразки.

При захворюваннях печінки шкіра також може проявлятися проявами геморагічного синдрому (від дрібних петехій до синців), що часто виявляється через низький рівень протромбіну або тромбоцитопенію. Депо холестерину - ксантоми з типовою локалізацією в області повік (ксантелазми) - надають шкірі своєрідного вигляду, що може свідчити про первинний біліарний цироз печінки. Підвищений рівень естрогенів, погано метаболізуються ураженою печінкою, спричиняє розвиток гінекомастії - поширеного симптому алкогольного цирозу печінки. На алкогольний цироз печінки вказують збільшення привушних слинних залоз; іноді дуже виражене (гігантська свинка), а також своєрідні рубцеві фіброзні ущільнення долонного апоневрозу - контрактури Дюпюїтрена. При алкогольному ураженні печінки іноді виявляють атрофію яєчок. Часто при тривалому цирозі печінки різної етіології виявляють булавоподібні зміни кінцевих фаланг пальців.

Нарешті, необхідно конкретно назвати ще одну ознаку, що виявляється під час загального огляду, – наявність кільця Кайзера-Флейшера, яке легко виявляється офтальмологом у вигляді своєрідної зміни рогівки. Ця ознака з високим ступенем достовірності дозволяє констатувати тривале (генетично обумовлене) порушення обміну міді, що призводить до розвитку цирозу печінки при хворобі Вільсона-Коновалова.

Під час загального огляду звертають увагу на ступінь виснаження, особливо виражений при запущеному цирозі або раку печінки, при цьому загальна втрата ваги часто поєднується з великими розмірами живота внаслідок асциту. Важливе значення для розуміння генезу ізольованого асциту має виявлення розширених вен черевної стінки (так звана голова Медузи), що з високою ймовірністю дозволяє говорити про наявність портальної гіпертензії.

Нарешті, слід зазначити, що деякі захворювання печінки, особливо ті, що активно прогресують (так званий хронічний активний гепатит та активний цироз печінки), можуть супроводжуватися низкою загальних (системних) неспецифічних синдромів – неінфекційною лихоманкою (природно, при холециститі, холангіті, абсцесі печінки лихоманка типово інфекційна, часто гектична, з ознобом та рясним потовиділенням), артритом, судинними змінами при синдромі Рейно (синдром мертвих пальців), так званим сухим синдромом ( синдром Шегрена – відсутність слиноутворення – ксеростомія, сльозотеча – кератокон'юнктивіт, поширений карієс). Іноді захворювання печінки проявляється саме цими ознаками, нагадуючи або повторюючи інше захворювання, наприклад, склеродермію, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, і лише ретельне вивчення анамнезу та результатів обстеження печінки, включаючи біопсію, дозволяють діагностувати первинне захворювання печінки.

Так звані основні печінкові ознаки – це ознаки синдромів, характерних для захворювань печінки ( жовтяниця, портальна гіпертензія тощо).

Основним методом фізикального обстеження печінки, а також інших органів черевної порожнини, включаючи селезінку, є пальпація, але їй передують огляд та перкусія, які дозволяють приблизно оцінити розміри цих органів. Зазвичай селезінку досліджують після дослідження печінки.

При дослідженні області печінки можна відзначити лише значне збільшення печінки ( гепатомегалію ), яке краще виявляється при тонкій черевній стінці, внаслідок об'ємних утворень (пухлинні вузли, ехінококові кісти, великий абсцес), іноді при цирозі, застійній хворобі печінки із серцевою недостатністю. У всіх цих випадках звертає на себе увагу асиметрія живота через випинання та відставання в русі черевної стінки в правому підребер'ї та епігастрії. Також можна побачити пульсацію збільшеної печінки внаслідок хвилі регургітації крові при недостатності тристулкового клапана.

Збільшений жовчний міхур (водянка, емпієма жовчного міхура) може викликати видиме випинання та легко пальпується при великому скупченні в ньому жовчі (відсутність спайок, виключаючи рецидивуючий хронічний холецистит ), відтік якої утруднений здавленням загальної жовчної протоки пухлиною головки підшлункової залози або в області великого сосочка дванадцятипалої кишки (сосочок Фатера - це місце, де загальна жовчна протока входить у дванадцятипалу кишку), відомим як симптом Курвуазьє.