Синдром подразненого кишечника

Синдром подразненого кишечника (СРК) – це функціональне захворювання шлунково-кишкового тракту, що характеризується болем та/або дискомфортом у животі, яке минає після випорожнення кишечника.

Ці симптоми супроводжуються зміною частоти та консистенції стільця та поєднуються щонайменше з двома стійкими симптомами дисфункції кишечника:

• зміна частоти випорожнень (більше 3 разів на день або рідше 3 разів на тиждень);
• зміни консистенції стільця (грудкуватий, щільний або водянистий стілець);
• зміни в акті дефекації;
• імперативні спонукання;
• відчуття неповного випорожнення кишечника;
• необхідність додаткових зусиль під час дефекації;
• виділення слизу з калом;
• здуття живота, метеоризм;
• бурчання в животі.

Тривалість цих порушень повинна становити не менше 12 тижнів протягом останніх 12 місяців. Серед порушень акту дефекації особливе значення надається імперативним позивам, тенезмам, відчуттю неповного спорожнення кишечника, додатковим зусиллям під час дефекації (Римські критерії II).

Причина невідома, а патофізіологія до кінця не зрозуміла. Діагноз клінічний. Лікування симптоматичне, що складається з дієтичного харчування та медикаментозної терапії, включаючи антихолінергічні препарати та активатори рецепторів серотоніну.

Синдром подразненого кишечника є діагнозом виключення, тобто його встановлення можливе лише після виключення органічних захворювань.

Код МКХ-10

K58 Синдром подразненого кишечника.

Епідеміологія синдрому подразненого кишечника

Синдром подразненого кишечника особливо поширений у промислово розвинених країнах. Згідно зі світовою статистикою, від 30 до 50% пацієнтів, які звертаються до гастроентерологічних кабінетів, страждають на синдром подразненого кишечника; за оцінками, 20% населення світу мають симптоми синдрому подразненого кишечника. Лише 1/3 пацієнтів звертаються за медичною допомогою. Жінки хворіють у 2-4 рази частіше, ніж чоловіки.

Після 50 років співвідношення чоловіків і жінок наближається до 1:1. Виникнення захворювання після 60 років під питанням.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Що викликає синдром подразненого кишечника?

Причина синдрому подразненого кишечника (СПК) невідома. Патологічної причини не виявлено. Емоційні фактори, дієта, ліки або гормони можуть прискорювати та посилювати шлунково-кишкові прояви. Деякі пацієнти відчувають тривожні стани (особливо паніку, великий депресивний синдром та синдром соматизації). Однак стрес та емоційний конфлікт не завжди збігаються з початком захворювання та його рецидивом. У деяких пацієнтів із синдромом подразненого кишечника проявляються симптоми, визначені в науковій літературі як симптоми атипової хворобливої поведінки (тобто вони виражають емоційний конфлікт у вигляді скарг на шлунково-кишкові розлади, зазвичай біль у животі). Лікар, який обстежує пацієнтів із синдромом подразненого кишечника, особливо тих, хто стійкий до лікування, повинен дослідити невирішені психологічні проблеми, включаючи можливість сексуального або фізичного насильства.

Немає стійких порушень моторики. У деяких пацієнтів спостерігається порушення гастроколічного рефлексу із затримкою, тривалою активністю товстої кишки. Це може супроводжуватися затримкою евакуації шлунка або порушенням моторики порожньої кишки. У деяких пацієнтів немає об'єктивно доведених порушень, а у випадках, коли порушення були виявлені, може не бути прямої кореляції із симптомами. Пасаж через тонку кишку є варіабельним: іноді проксимальний сегмент тонкої кишки виявляє гіперреактивність до їжі або до парасимпатоміметиків. Дослідження внутрішньотовстого тиску сигмоподібної кишки показали, що функціональна затримка калу може бути пов'язана з гіперреактивною сегментацією гаустри (тобто збільшенням частоти та амплітуди скорочень). Навпаки, діарея пов'язана зі зниженням рухової функції. Таким чином, сильні скорочення можуть час від часу прискорювати або затримувати пасаж.

Надмірне вироблення слизу, яке часто спостерігається при синдромі подразненого кишечника, не пов'язане з пошкодженням слизової оболонки. Причина неясна, але може бути пов'язана з холінергічною гіперактивністю.

Спостерігається гіперчутливість до нормального розтягнення та розширення кишечника, а також підвищена больова чутливість при нормальному накопиченні газів у кишечнику. Біль, ймовірно, зумовлений аномально сильними скороченнями гладкої мускулатури кишечника або підвищеною чутливістю кишечника до розтягнення. Також може бути присутня гіперчутливість до гормонів гастрину та холецистокініну. Однак гормональні коливання не корелюють із симптомами. Висококалорійна їжа може збільшувати величину та частоту електричної активності гладкої мускулатури та моторику шлунка. Жирна їжа може спричинити затримку піку рухової активності, яка значно підвищується при синдромі подразненого кишечника. Перші кілька днів менструації можуть призвести до тимчасового підвищення рівня простагландину Е2, що, ймовірно, стимулює посилення болю та діареї.

Симптоми синдрому подразненого кишечника

Синдром подразненого кишечника зазвичай починається у підлітків та молодих людей, з нерегулярних та рецидивуючих симптомів. Початок у дорослому віці не є рідкістю, але й не є рідкістю. Симптоми синдрому подразненого кишечника рідко виникають вночі та можуть бути спровоковані стресом або вживанням їжі.

Клінічні ознаки синдрому подразненого кишечника включають біль у животі, пов'язаний із затримкою випорожнення, зміни частоти або консистенції стільця, здуття живота, слиз у калі та відчуття неповного випорожнення прямої кишки після дефекації. Загалом, характер і локалізація болю, тригери та особливості стільця варіюються від пацієнта до пацієнта. Зміни або відхилення від звичайних симптомів свідчать про супутнє захворювання, і ці пацієнти повинні пройти повне обстеження. У пацієнтів із синдромом подразненого кишечника також можуть бути позакишкові симптоми синдрому подразненого кишечника (наприклад, фіброміалгія, головний біль, дизурія, синдром скронево-нижньощелепного суглоба).

Описано два основні клінічні типи синдрому подразненого кишечника.

При синдромі подразненого кишечника з переважанням закрепів (СРК) більшість пацієнтів відчувають біль у кількох ділянках товстої кишки, причому періоди закрепів чергуються з нормальним випорожненням. Стілець часто містить прозорий або білий слиз. Біль має коліковий характер або постійний, ниючий біль, який може полегшитися після дефекації. Зазвичай симптоми провокує прийом їжі. Також можуть виникати здуття живота, часте газоутворення, нудота, диспепсія та печія.

Синдром подразненого кишечника з переважанням діареї характеризується імперативною діареєю, яка виникає одразу під час або після їжі, особливо при швидкому вживанні їжі. Нічна діарея зустрічається рідко. Типовими є біль, здуття живота та раптові позиви до дефекації, також може розвинутися нетримання калу. Безболісна діарея зустрічається рідко і повинна спонукати лікаря розглянути інші можливі причини (наприклад, мальабсорбцію, осмотичну діарею).

Діагностика синдрому подразненого кишечника

Діагностика синдрому подразненого кишечника ґрунтується на характерних кишкових проявах, характері та часі початку болю, а також виключенні інших захворювань під час фізикального та стандартного інструментального обстеження. Діагностичне тестування має бути якомога швидшим у разі факторів ризику («тривожних симптомів»): похилий вік, втрата ваги, ректальна кровотеча, блювання. До основних захворювань, які можуть імітувати синдром подразненого кишечника, належать непереносимість лактози, дивертикулярна хвороба, діарея, викликана лікарськими засобами, захворювання жовчовивідних шляхів, зловживання проносними засобами, паразитарні захворювання, бактеріальний ентерит, еозинофільний гастрит або ентерит, мікроскопічний коліт та запальні захворювання кишечника.

Гіпертиреоз, карциноїдний синдром, медулярна карцинома щитовидної залози, ВІПома та синдром Золлінгера-Еллісона є додатковими можливими причинами діареї у пацієнтів з діареєю. Бімодальний розподіл пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника за віком дозволяє оцінити групи молодих та літніх пацієнтів. У пацієнтів старше 60 років слід виключити ішемічний коліт. Пацієнтів із затримкою стільця та без анатомічної причини слід обстежити на гіпотиреоз та гіперпаратиреоз. Якщо симптоми свідчать про мальабсорбцію, спру, целіакію та хворобу Віппла, необхідне подальше обстеження. Затримка стільця у пацієнтів, які скаржаться на необхідність напружуватися під час дефекації (наприклад, дисфункція тазового дна), потребує обстеження.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Анамнез

Особливу увагу слід приділяти характеру болю, характеристикам кишечника, сімейному анамнезу, лікам, що використовуються, та дієті. Також важливо оцінити індивідуальні проблеми пацієнта та його емоційний стан. Терпіння та наполегливість лікаря є ключами до ефективної діагностики та лікування.

На основі симптомів були розроблені та стандартизовані Римські критерії діагностики синдрому подразненого кишечника; критерії базуються на наявності наступних ознак протягом щонайменше 3 місяців:

1. біль або дискомфорт у животі, що полегшується після випорожнення кишечника або пов'язаний зі зміною частоти чи консистенції стільця,
2. розлад дефекації, що характеризується принаймні двома з наступних ознак: зміна частоти випорожнень, зміна форми калу, зміна характеру калу, наявність слизу та здуття живота або відчуття неповного випорожнення прямої кишки після дефекації.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Фізичний огляд

Загалом, пацієнти перебувають у хорошому стані. Пальпація живота може виявити болючість, особливо в лівому нижньому квадранті, пов'язану з пальпацією сигмоподібної кишки. Усім пацієнтам слід провести пальцеве ректальне дослідження, включаючи аналіз калу на приховану кров. У жінок тазове дослідження (бімануальне вагінальне дослідження) допомагає виключити пухлини та кісти яєчників або ендометріоз, які можуть імітувати синдром подразненого кишечника.

Інструментальна діагностика синдрому подразненого кишечника

Слід виконати гнучку сигмоїдоскопію. Введення сигмоїдоскопа та вдування повітря часто викликають спазм кишечника та біль. Слизова оболонка та судинний малюнок при синдромі подразненого кишечника зазвичай нормальні. Колоноскопія краща для пацієнтів старше 40 років зі скаргами, що свідчать про зміни в товстій кишці, та особливо для пацієнтів без попередніх симптомів синдрому подразненого кишечника, щоб виключити поліпоз та пухлину товстої кишки. У пацієнтів з хронічною діареєю, особливо у жінок похилого віку, біопсія слизової оболонки може виключити можливий мікроскопічний коліт.

Багато пацієнтів із синдромом подразненого кишечника схильні до гіпердіагностики. У пацієнтів, клінічна картина яких відповідає Римським критеріям, але не мають інших симптомів або ознак, що вказують на іншу патологію, результати лабораторних досліджень не впливають на діагноз. Якщо діагноз викликає сумніви, слід провести такі аналізи: загальний аналіз крові, ШОЕ, біохімічний аналіз крові (включаючи печінкові проби та амілазу сироватки ), аналіз сечі та рівень тиреотропного гормону.

Додаткові дослідження

(УЗД, комплементарна фізикальна томографія, барієва клізма, езофагогастродуоденоскопія та рентгенографія тонкої кишки також показані, якщо діагноз синдрому подразненого кишечника невизначений або якщо виявлені інші симптоми та порушення функції. Якщо діагностовано структурні зміни тонкої кишки, показано проведення H2-дихального тесту. Посів калу або дослідження калу на глистяні та паразитарні інвазії рідко дають позитивний результат за відсутності в анамнезі попередніх подорожей або специфічних ознак (наприклад, лихоманка, кривава діарея, гострий початок сильної діареї).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Супутні захворювання

У пацієнта можуть розвинутися інші шлунково-кишкові симптоми, нетипові для синдрому подразненого кишечника, і клініцист повинен враховувати ці скарги. Зміни симптомів (наприклад, локалізація, характер або інтенсивність болю; особливості випорожнення; пальповані запори та діарея) та нові ознаки чи скарги (наприклад, нічна діарея) можуть свідчити про інше захворювання. Нові симптоми, які потребують подальшого обстеження, включають появу крові у калі, втрату ваги, сильний біль у животі або незвичне збільшення живота, стеаторею або кал із неприємним запахом, лихоманку, озноб, постійне блювання, гематемезис, симптоми, що заважають сну (наприклад, біль, позиви до випорожнення), та постійне прогресуюче погіршення стану. Пацієнти старше 40 років частіше розвивають захворювання, ніж молодші пацієнти.

Лікування синдрому подразненого кишечника

Лікування синдрому подразненого кишечника є симптоматичним та паліативним. Емпатія та психотерапія мають першочергове значення. Лікар повинен пояснити основні причини та запевнити пацієнта, що соматичної патології немає. Це включає пояснення нормальної фізіології кишечника, звертаючи особливу увагу на кишкову гіперчутливість, вплив їжі чи ліків. Такі пояснення є основою для призначення регулярної, стандартної, але індивідуальної терапії. Слід підкреслити поширеність, хронічний перебіг та необхідність продовження лікування.

Психологічний стрес, тривога або зміни настрою потребують оцінки стану та відповідної терапії. Регулярна фізична активність допомагає зменшити стрес та покращити функцію кишечника, особливо у пацієнтів із запорами.

Харчування та синдром подразненого кишечника

Загалом, слід дотримуватися нормального раціону. Прийом їжі не повинен бути надмірно рясним, а споживання їжі має бути повільним і розміреним. Пацієнтам зі здуттям живота та підвищеним газоутворенням слід обмежити або виключити споживання квасолі, капусти та інших продуктів, що містять вуглеводи, схильні до кишкової мікробної ферментації. Зменшення споживання яблук та виноградного соку, бананів, горіхів та родзинок також може зменшити метеоризм. Пацієнтам з ознаками непереносимості лактози слід зменшити споживання молока та молочних продуктів. Порушення функції кишечника може бути спричинене вживанням продуктів, що містять сорбіт, маніт або фруктозу. Сорбіт і маніт – це штучні підсолоджувачі, що використовуються в дієтичних продуктах та жувальній гумці, тоді як фруктоза є поширеним елементом фруктів, ягід та рослин. Пацієнтам з болем у животі після прийому їжі можна рекомендувати дотримуватися дієти з низьким вмістом жиру та високим вмістом білка.

Харчові волокна можуть бути ефективними, оскільки вони поглинають воду та розм’якшують стілець. Вони показані пацієнтам із запорами. Можна використовувати речовини, що утворюють м’який стілець [наприклад, сирі висівки, починаючи з 15 мл (1 столової ложки) під час кожного прийому їжі, зі збільшенням споживання рідини]. Як альтернатива, можна використовувати гідрофільний муцилоїдний подорожник з двома склянками води. Однак надмірне вживання клітковини може призвести до здуття живота та діареї. Тому кількість клітковини слід адаптувати до індивідуальних потреб.

Медикаментозне лікування синдрому подразненого кишечника

Медикаментозне лікування синдрому подразненого кишечника не рекомендується, за винятком короткочасного застосування в періоди загострення. Антихолінергічні препарати (наприклад, гіосціамін 0,125 мг за 30-60 хвилин до їди) можуть використовуватися як спазмолітики. Нові селективні антагоністи мускаринових М-рецепторів, включаючи заміфенацин і дарифенацин, мають менше побічних ефектів з боку серця та шлунково-кишкового тракту.

Модуляція серотонінових рецепторів може бути ефективною. Агоністи рецепторів 5HT4 тегасерод та прукалоприд можуть бути ефективними у пацієнтів із затримкою стільця. Антагоністи рецепторів 5HT4 (наприклад, алосетрон) можуть бути корисними для пацієнтів з діареєю.

Пацієнтам з діареєю можна призначати дифеноксилат 2,5-5 мг або лоперамід 2-4 мг перорально перед їжею. Однак хронічне застосування протидіарейних препаратів небажане через розвиток толерантності до них. У багатьох пацієнтів трициклічні антидепресанти (наприклад, дезипрамін, іміпрамін, амітриптилін 50-150 мг перорально один раз на день) зменшують симптоми запору та діареї, біль у животі та метеоризм. Вважається, що ці препарати зменшують біль шляхом пострегуляторної активації спинного мозку та коркових аферентних волокон кишечника. Нарешті, деякі ефірні олії можуть допомогти полегшити синдром подразненого кишечника, сприяючи відходженню газів, знімаючи спазм гладкої мускулатури та зменшуючи біль у деяких пацієнтів. Олія перцевої м'яти є найпоширенішим засобом у цій групі.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]