Загальний підхід до обстеження хворого

Ситуація добре відома: лікар рідко може вилікувати, частіше полегшити страждання та продовжити життя, але завжди повинен втішити пацієнта, особливо якщо хвороба невиліковна.

Розуміння характеру патологічного процесу (наприклад, інфекційно-запального, аутоімунного, пухлинного тощо), причини захворювання (якщо це можливо), морфологічних змін в органах, ступеня зниження їхньої функції – все це входить у поняття «розпізнавання захворювання» та тісно пов’язане з ретельним обстеженням пацієнта.

Існуючі підходи до обстеження пацієнта спрямовані на розвиток у лікаря навички певної послідовності та особливо повноти у вивченні пацієнтів. Вони базуються на принципах від загального до окремого, від поверхневого до глибшого, від простішого до складнішого.

Загальний огляд пацієнта

Отже, загальний огляд пацієнта – це такий, що включає визначення зросту, маси тіла, свідомості, виразу обличчя, конституції, температури тіла, положення пацієнта; специфічний – це огляд окремих систем та органів. Послідовність передбачає огляд пацієнта, починаючи зі шкіри та слизових оболонок, потім підшкірної жирової клітковини, лімфатичних вузлів, опорно-рухового апарату (суглобів, кісток, м’язів), і лише потім досліджуються дихальна, кровоносна, травна, гепатобіліарна, сечовидільна, ендокринна, нервова системи та органи чуття. При цьому кожен орган або система досліджується в певній послідовності: наприклад, лімфатичні вузли досліджуються, починаючи з потиличних, потім підщелепних, шийних, надключичних, пахвових, ліктьових і, нарешті, пахвинних; дихальна система – від носових ходів, навколоносових пазух, гортані до бронхів і легень; травна система – від ротової порожнини (включаючи язик, зуби), мигдаликів до стравоходу, шлунка, тонкої кишки, товстої кишки, включаючи пряму кишку.

При вивченні кожної системи лікар спочатку використовує простіші фізичні методи – розпитування, огляд, потім складніші – пальпацію, перкусію, аускультацію. Звичайно, простота та складність методів дослідження дуже відносні. Однак, пам’ятаючи про цей перелік, лікар не забуде при дослідженні дихання запитати, наприклад, про носові кровотечі, а при дослідженні травної системи – з’ясувати про труднощі з ковтанням або проходженням їжі по стравоходу (рідкої та твердої) тощо.

Значення цих методів та ознаки захворювання, виявлені за їх допомогою, можуть бути різними. Найчастіше у пацієнтів, які страждають на хронічні захворювання, розпізнати захворювання вдається вже під час розпитування та вивчення виписок з попередніх історій хвороби. Однак часто вирішальне значення може набути обстеження пацієнта за допомогою фізикальних, а також лабораторних та (або) інструментальних методів, що використовуються на даний момент.

У практичній діяльності лікаря припущення про певний клінічний симптом, синдром або навіть захворювання загалом іноді виникає вже на самому початку знайомства з пацієнтом при вивченні анамнезу з моменту з'ясування скарг, а в деяких випадках і при першому погляді на пацієнта: наприклад, при набряку легень або тяжкій деформації хребта внаслідок анкілозуючого спондиліту з характерною для таких пацієнтів позою "прохача" ( хвороба Бехтерева ). Але часто лише під час спеціального повторного обстеження у зв'язку з виниклим припущенням про захворювання вдається виявити певні симптоми та значно наблизитися до правильного діагнозу. У зв'язку з цим особливе значення мають симптоми, які стають доступними для виявлення в міру їх поступового наростання лише на певному етапі динамічного спостереження за пацієнтом, наприклад, затримка початку жовтяниці (при гострому гепатиті), збільшення селезінки та діастолічний шум на аорті (при інфекційному ендокардиті ). Зрозуміло, що такий симптом, як палиці пальців (пальці Гіппократа), може розвинутися при спостереженні за пацієнтом протягом тривалого періоду часу, і стадія, на якій лікар помічає цю ознаку, залежить не стільки від здатності лікаря візуально оцінити зовнішній вигляд пальців, скільки від того, чи звертає він увагу на зовнішній вигляд пальців взагалі, тобто чи шукає він саме цей конкретний симптом.

Як писав видатний сучасний кардіолог П. Вайт, «не можна бути впевненим у відсутності симптомів та ознак, якщо їх спеціально не виявити та не пошукати».

Об'єктивне обстеження модифікується у зв'язку з отриманими даними та виниклими припущеннями. Так, якщо у молодої людини виявлено стійку артеріальну гіпертензію, необхідно виміряти артеріальний тиск не тільки на обох руках, але й на ногах (що зазвичай не потрібно при нормальному артеріальному тиску). Якщо ж за наявності кровохаркання та інфільтрату в легені є припущення про тромбоемболію легеневої артерії, то необхідно виміряти окружність обох гомілок, щоб виключити глибокий тромбофлебіт як причину тромбоемболії.

Природно, що для проведення раціонального діагностичного пошуку лікар повинен мати достатньо широкі знання, отримані з літератури та досвіду. По суті, незалежно від того, який симптом обговорюється, можливі кілька припущень щодо причини та механізму його виникнення. Систематичне обстеження органів і систем, отримання нових важливих фактів (іноді несподівано для лікаря) дозволяють конкретизувати діагностичну ідею, але водночас дуже важливо постійно зберігати об'єктивність, неупередженість суджень, готовність сприймати та оцінювати нові факти та симптоми у порівнянні з уже виявленими.

Додаткові методи обстеження пацієнта

Під час діагностичного процесу обстеження пацієнта зазвичай цілеспрямовано планується за допомогою лабораторних та інструментальних методів з урахуванням даних раніше проведеного обстеження, хоча не слід (особливо в сумнівних випадках) надто покладатися на раніше встановлені діагнози.

Водночас, повага до думки колег, які контролювали пацієнта в минулому або беруть участь у його обстеженні зараз, є важливим етичним правилом. У всіх складних або незрозумілих випадках не слід нехтувати можливістю отримати додаткову консультацію, пораду, у тому числі у формі спільного обговорення на консиліумі.

У наш час серйозні патологічні зміни все частіше виявляються у людей, які почуваються здоровими або звертаються за медичною допомогою з інших медичних питань. Це можна виявити за допомогою додаткових методів.

Так, під час звичайного рентгенологічного дослідження може бути виявлений периферичний інфільтрат (пухлина?) у легені, під час лабораторного дослідження – протеїнурія, мікрогематурія (латентний гломерулонефрит?), у загальному аналізі крові – гіперлейкоцитоз з лімфоцитозом (лімфатичний лейкоз?). Ці зміни можуть виникати у людей, які вважають себе здоровими, часто в таких випадках потрібне екстрене лікування (включаючи хірургічне), що іноді дозволяє врятувати життя пацієнта. Тому в умовах стаціонару або під час медичного огляду (тобто профілактичного огляду пацієнта), крім використання фізичних методів, обов'язково використовується комплекс так званих планових, додаткових досліджень (загальні аналізи крові та сечі, рентген грудної клітки, електрокардіографія ). Зараз цей комплекс для певних категорій людей доповнюється низкою інших досліджень, включаючи, наприклад, звичайне рентгенологічне дослідження шлунка або гастроскопію тощо, що має особливе значення для раннього виявлення певних захворювань.

Під час додаткового обстеження пацієнта необхідно враховувати специфічність, точність та інформативність використаних методів. Можливі помилки або об'єктивні труднощі в отриманні матеріалу, наприклад, мокротиння для бактеріологічного дослідження. Іноді значення отриманих даних може бути з'ясовано лише під час спостереження (і досить тривалого), у тому числі на тлі пробного лікування (діагноз ex juvantibus).

Симптоми, що є суворо патогномонічними для певного захворювання, зустрічаються дуже рідко. Деякі комбінації симптомів можуть бути більш специфічними для певної патології. Так, систолічний шум на верхівці серця, який довго вважався специфічним для мітральної недостатності, виявився можливим також при чистому мітральному стенозі, при якому раніше його завжди розглядали як прояв супутньої клапанної недостатності.

Найчастіше лікарю вдається виявити майже всі важливі прояви захворювання, які дозволяють підійти до постановки діагнозу, але іноді потрібна остання ознака («інсульт»), яка надає всій картині повноти та ясності. Це може бути така ознака, як стать чи вік пацієнтки, або національність. Наприклад, періодичні напади болю в животі, що супроводжуються лихоманкою, у вірменина чи араба дозволяють впевнено розпізнати так зване періодичне захворювання, або середземноморську лихоманку. У молодої жінки симптоми легеневої гіпертензії вдалося пояснити лише після того, як вона повідомила про тривалий прийом контрацептивів.

У деяких випадках характерні ознаки захворювання можна виявити за допомогою додаткових, зокрема інвазивних, методів дослідження. Останні можуть бути пов'язані з певним ризиком для пацієнта і тому повинні проводитися лише за наявності достатньо вагомих показань. Це стосується ангіографії, біопсії печінки, біопсії нирок, міокарда, інформативність морфологічного дослідження яких зараз стала вищою.

Аналіз усіх отриманих даних дозволяє сформулювати діагноз. У цьому випадку спочатку називають основну нозологічну форму захворювання, тобто патологію, яка має характерну клінічну картину та морфологічні зміни, пов'язані з певними етіологічними факторами. Оскільки більшість захворювань протікають із загостреннями та ремісіями, вказується відповідна фаза захворювання. Формулюють функціональний діагноз. Визначають синдроми та ускладнення, що входять до цієї нозологічної форми. Якщо виникають лікарські ускладнення, особливо за наявності так званих основних синдромів ( виразкова шлункова кровотеча, гіпертензія тощо), вони повинні бути відображені в діагнозі.

[ 1 ], [ 2 ]

Алгоритм та правила медичного обстеження

Результат багатоетапного діагностичного пошуку, а головне, спроба зрозуміти механізми виникнення виявлених клінічних ознак та їх зв'язок з факторами внутрішнього та навколишнього середовища пацієнта, представити всю складну систему змін у відповідь на дію цих факторів по суті відповідає уявленню про хворобу, даному провідними клініцистами. Одне з найповніших визначень хвороби належить Є.М. Тареєву: "Хвороба - це реакція організму на змінені умови навколишнього середовища, порушення специфічних форм адаптивності організму. Саме взаємодію середовища та організму з його змінною реактивністю слід завжди враховувати при оцінці причини, походження будь-якої хвороби".

Студентам та лікарям-початківцям рекомендується послідовно використовувати дані анкетування, об'єктивних досліджень та результати додаткових методів дослідження для обґрунтування діагнозу. Ця послідовність може бути порушена, якщо дані додаткових досліджень є найбільш інформативними. Необхідно враховувати можливість випадкового поєднання симптомів.

Саме тому необхідно проводити як синдромальне обґрунтування, так і диференціальну діагностику; у кожному випадку слід наводити факти, які як підтверджують, так і спростовують виниклу гіпотезу; у процесі розуміння клінічних даних необхідно вирішити, які симптоми є ключовими, а які сумнівними.

Вибір ключових проявів може бути виражений у графічному оформленні анамнезу – історії хвороби. У графіку повинні бути представлені дані, які вже зрозумілі лікарю (а не лише окремі симптоми та синдроми) та які мають суттєве значення для оцінки характеру та перебігу захворювання. У цьому випадку слід прагнути відобразити динаміку проявів, тобто їх еволюцію, в тому числі під впливом лікування. Важливо також враховувати часовий масштаб, тобто перебіг захворювання не лише роками, але й за необхідності місяцями та навіть днями, враховуючи останню госпіталізацію. У графіку також відображаються найважливіші результати одноразового обстеження пацієнта: наприклад, дані ангіографії, УЗД, ендоскопії, оскільки їх результати найчастіше мають велике значення для підтвердження діагнозу. По суті, таке зображення клінічної картини певною мірою схоже на картину художника, яка повинна мати тему, сюжет, основну ідею та використовувати різні художні засоби, включаючи різні кольори, їх відтінки, поєднання тощо.

Під час спостереження за пацієнтом ведеться щоденник. У ньому зазвичай коротко перераховуються скарги та дані обстеження органів у тій самій послідовності, що й у самому анамнезі. Необхідно відобразити, перш за все, динаміку скарг та змін в органах, використовуючи такі слова, як «покращилося», «зменшилося», «збільшилося», «з'явилося», «зникло», «посилилося» тощо, по можливості уникаючи виразів «попередній стан», «ті ж скарги» тощо. Щоденник може включати доповнення до анамнезу, враження лікаря про внутрішню картину захворювання, ймовірні фактори, що впливають на перебіг захворювання та його зміни, переносимість лікування, висновок про ефективність та побічні ефекти ліків.

Поряд із щоденником бажано вести температурний лист. Окрім температурної кривої, яка зазвичай фіксує ранкову та вечірню температуру тіла, червоним кольором позначають частоту пульсу, а за необхідності записують частоту дихання, артеріальний тиск, величину добового діурезу порівняно з кількістю випитої рідини за добу, частоту випорожнень та масу тіла. Крім того, перераховують найбільш характерні та динамічні симптоми захворювання та основні призначення препаратів. Важливо показати вплив основного лікування на прояви захворювання.

Після перебування пацієнта в стаціонарі складається виписна довідка, в якій мають бути представлені діагноз, короткі дані анамнезу, огляд та обстеження пацієнта (переважно патологічні прояви або дані, важливі для диференціальної діагностики), лікування, динаміка стану пацієнта, рекомендації щодо лікувально-профілактичних заходів та працездатності. Особливе значення надається короткому обґрунтуванню діагнозу та вказівкам на труднощі діагностики та особливості клінічного спостереження.

«Діагноз становив певні труднощі. Біль у ділянці серця був не зовсім типовим для стенокардії та більше нагадував кардіалгію. Однак наявність факторів ризику атеросклерозу (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння, надмірна вага), позитивний результат велоергометричного тесту та хороший ефект від лікування нітратами свідчать про ішемічну хворобу серця (ІХС). Ознак недостатності кровообігу немає. Пацієнт потребує динамічного спостереження з моніторингом ЕКГ з повторними тестами з фізичним навантаженням, а також артеріальним тиском та рівнем ліпідів крові. Рекомендується тривале амбулаторне застосування антигіпертензивних препаратів, призначених у стаціонарі. Пацієнт може працювати за спеціальністю дизайнером».

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]