Енкопрез у дітей і дорослих

Крім таких відомих проблем, як запор та діарея, може спостерігатися мимовільне спорожнення кишечника - енкопрез. У розділі симптомів і ознак МКБ-10 даної аномалії дефекації присвоєно код R15. У той же час, в її V розділі (у підрубриці поведінкових і емоційних розладів, які виникають, в основному, у дітей і підлітків) енкопрез неорганічної етіології має код F98.1.

Тобто дане відхилення може бути ознакою різних патологічних станів.

Епідеміологія

Дослідники вважають, що поширеність нетримання калі або енкопрез в популяції становить 0,8-7,8%; [1] енкопрез у дорослих часто виникає в літньому віці (на тлі серйозних фізичних і / або психічних порушень). У чоловіків енкопрез відзначається в 3-6 разів частіше, ніж у жінок. У Сполучених Штатах рівень поширеності функціонального енкопрез в 4% був виявлений в ретроспективному огляді у чотирьохсот вісімдесяти двох дітей у віці від 4 до 17 років, які відвідували клініку первинної медико-санітарної допомоги. Енкопрез був пов'язаний з запором у 95% дітей в цьому дослідженні. [2], [3]

Функціональний енкопрез частіше зустрічається у дітей молодшого віку (поширеність 4,1% у дітей у віці від 5 до 6 років і 1,6% у дітей від 11 до 12 років), і більшість дітей звертаються за медичною допомогою у віці від 7 до 12 років. [4]

При хронічних закрепах у дітей до 12-ти років в 25-40% випадків спостерігаються ті чи інші проблеми в аноректальної зоні, а на частку невротичного енкопрез доводиться від 15 до 20% випадків. Енкопрез зазвичай відбувається в денний час, і слід враховувати органічні причини, якщо лікар зустрічає пацієнта, у якого тільки нічний енкопрез. [5]

Причини енкопрез

Ключові причини мимовільної дефекації (у невідповідних або недозволених місцях) або  нетримання калу , також званого медиками енкопрезом, фекальної або аноректальної інконтиненцією, слід розглядати, враховуючи типи або види енкопрез, що класифікуються в різних варіантах. [6]

Так, виділяють функціональний або істинний енкопрез, етіологію якого пов'язують з вродженими чи набутими аноректального патологіями (негативно впливають на тонус сфінктерів прямої кишки), порушеннями моторно-евакуаторної функції товстого кишечника, атонією м'язів тазового дна або проблемами іннервації прямої кишки і анального каналу, при яких слабшає рефлекторний контроль його сфінктерів. [7]

Енкопрез як наслідок запорів визначається як помилковий енкопрез (або ретенційний), в основі якого лежить скупчення в прямій кишці вчасно не виводяться калових мас.

З віком підвищується ризик неврологічних розладів і дегенеративних захворювань (старечої деменції), порушень ентеральної нервової системи з частковою або повною втратою здатності контролювати стілець нормальної консистенції, а також проблем з травленням і розвитком постійних запорів, через які також може виникати енкопрез у літніх. [8]

Читайте також -  Вплив віку на розвиток запорів

Можливі психологічні причини неконтрольованої дефекації. У таких випадках діагностують не пов'язана з функціонуванням будь-яких органів - неорганічний енкопрез або хронічний невротичний енкопрез. Цей тип вважається поведінковим станом при занадто ранньому (до досягнення двох років) приученні дитини до горщика або помилки батьків, привчати дітей до туалету в категорично-імперативний стилі, а також у випадках загальної несприятливої для психіки дитини обстановки (постійному стресі, грубе поводження, страху перед покаранням і т.п.). [9]

Припускають, що саме при наявності даних факторів у дітей старше чотирьох років можуть з'явитися такі симптоми, як нетримання сечі (енурез), запор з енкопрез, психогенний або психічний енкопрез (в деяких випадках з нав'язливим страхом дефекації). Більше інформації в матеріалах:

• Неврологічні і психічні причини закрепів
• психогенний запор
• Порушення поведінки у дітей

Крім того, енкопрез у дітей може спостерігатися при вроджених вадах розвитку, наприклад,  ущелині хребта  (spina bifida), крижово-куприкової тератоми або дермоидной кісті; при травмах спинного і порушення функцій головного мозку - при дитячому церебральному паралічі (ДЦП) або синдромах з когнітивним дефіцитом. І у таких дітей, як правило, спостерігається і нічний енкопрез.

При відсутності анатомічних аномалій, неврологічних і поведінкових проблем причиною енкопрез в дитячому віці є  хронічний запор у дітей .

Фактори ризику

Серед факторів ризику, які можуть призвести до частого неконтрольованого спорожнення кишечника, що визначається як стійкий енкопрез, відзначають:

• наявність хронічного геморою у важкій формі - з порушенням скорочення ректальних сфінктерів;
• проктит , а також утворення тріщин ануса, періанальної фістули (свища) або рубців в дистальної частини прямої кишки (анальному каналі);
• пролапс і випадання прямої кишки ;
• захворювання кишечника запального характеру і  синдром роздратованого кишечника ;
• перенесені оперативні втручання на аноректальної області (в першу чергу, геморроідектомію і сфінктеротомію);
• переломи тазу;
• травми хребта зі стисненням або защемлением корінців нервових волокон крижового відділу спинного мозку, наприклад, при  синдромі кінського хвоста ;
• злоякісні пухлини хребетного стовпа і метастази в область хребта;
• спинальную м'язову атрофію;
• інсульт,  розсіяний склероз ;
• розлади психіки. [10]

Ризик енкопрез у чоловіків підвищується після променевої терапії раку передміхурової залози або простатектомії, у жінок - після акушерських травм або перінеотоміі (розсічення промежини) під час пологів. [11]

Патогенез

Найкраще вивчений патогенез енкопрез функціонального і обумовленого хронічними запорами.

Основна проблема запорів полягає в перерозтяганні прямої кишки каловими масами, що скупчилися в її розширеної (ампулярной) частини. Через це знижується м'язовий тонус її стінки і м'язів анальних сфінктерів, а нервові рецептори стають менш чутливими - з розвитком загальної ректальної гіпочувствітельності і порушенням або притуплення вісцерального відчуття розтягування прямої кишки і необхідність дефекації. [12]

У той же час мимоволі функціонуючий (свідомість не керований) внутрішній анальний сфінктер (один з двох запірательних клапанів прямої кишки) розслабляється, і більш рідка частина калу, протікаючи між його твердими фрагментами, закупореними в товстій кишці, виходить назовні - без позивів до випорожнення. [13]

Дисфункцією зовнішнього анального сфінктера (довільного, тобто керованого свідомістю) пояснюється неможливість його повного закриття, зокрема, через гемороїдальних вузлів, анальних тріщин і т.п. [14]

При порушеннях іннервації прямої кишки і анального каналу механізм нетримання пов'язаний з дисфункцією симпатичного і / або парасимпатичного нерва, і в таких випадках при заповненні прямої кишки передача відповідних імпульсів через ректальні аферентні шляхи блокується, а внутрішній анальний сфінктер при цьому залишається в розслабленому стані. У наукових дослідженнях час проходження через товсту кишку знаходиться в межах норми; однак було показано, що існує деяке обмеження розслаблення зовнішнього сфінктера під час дефекації. Загальна патофізіологія цього патерну енкопрез до сих пір не ясна. [15]

Крім того, до розвитку мимовільної дефекації може призводити ослаблення м'язів тазового дна і пошкодження иннервирующих його нервів (статевого і гілок S3 і S4 тазового сплетіння). [16]

Симптоми енкопрез

Залежно від рівня дисфункції анальних сфінктерів відзначають три ступеня енкопрез. Коли неконтрольована дефекація відбувається при флатуленціі - вихід кишкових газів, то це перша ступінь. І її перші ознаки - часті або постійні сліди калу на нижній білизні. Ці стан може повільно прогресувати.

І якщо виділяється значний обсяг несформованого (рідкого) калу, то це вважається другим ступенем його нетримання (яку часто приймають за діарею). А при третього ступеня з постійно розширеного анального отвору відбувається екскреція твердих калових мас. [17]

Нерідко енкопрез поєднується з запором і нічним енурезом. При запорах може спостерігатися зниження апетиту, болю в животі і при дефекації. [18]

У дітей з енкопрез неорганічної етіології можуть проявлятися симптоми дефіциту уваги, гіперактивності, погану координацію і деякі інші ознаки  мінімальної мозкової дисфункції . [19]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення мимовільного випорожнення кишечника - роздратування і мацерація шкіри періанальної області. А негативні наслідки зачіпають психічний стан людей, знижують якість їх життя, самооцінку, викликаючи не тільки сором і приниження, але і почуття власної ущербності, замкнутість, хронічну депресію.

При значній мірі порушення дефекації обмеження життєдіяльності можуть привести до неможливості вчитися або працювати, тобто, практично настає інвалідність.

Фахівці вважають енкопрез одним з тих симптомів, які створюють психологічний бар'єр для надання медичної допомоги, оскільки люди з даною проблемою часто соромляться звертатися до лікаря. [20]

Діагностика енкопрез

До якого лікаря звернутися при наявності даної проблеми? Дорослим - до  проктолога  або невролога, а якщо цей симптом спостерігається у дітей - до педіатра, дитячого гастроентеролога, невролога або психіатра. [21]

Виявлення точних причин енкопрез - головне завдання, яке повинна вирішити діагностика, для чого вивчається анамнез пацієнтів, їх раціон, уточнюються прийняті ліки і ін. [22]

Здаються загальні аналізи крові і калу, але можуть знадобитися і інші лабораторні дослідження.

Стандартна інструментальна діагностика включає:  аноскопію ; УЗД органів черевної порожнини; динамічну МРТ тазу; колоноскопію ; ендоскопічне ректальное УЗД; електроміографію зовнішнього анального сфінктера (сфінктерометріі) і м'язів тазового дна (аноректальную манометр); евакуаторну проктографію. [23]

Для визначення неорганічної природи нетримання калу у дітей і наявності психологічних і емоційних проблем необхідно  дослідження нервово-психічної сфери . 

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з діареєю , хворобою Гиршспрунга , мегаколоном . [24]

Лікування енкопрез

У разі енкопрез з запорами лікування починають з очищення товстого кишечника і пом'якшення стільця.

Для цього протягом зазначеного лікарем періоду часу щодня (найкраще ввечері) робиться клізма при енкопрез (дорослим - сифонная). Також застосовуються проносні засоби:

• ректальний супозиторії з гліцерином і інші  свічки від запору ;
• Гутталакс і інші  краплі від запору ;
• проносні на основі поліетиленгліколю (Макрогол, Лавакол, Форлакс, Форлакс при енкопрез у дітей), а також засоби з лактулозою, зокрема, Нормазе, Дюфалак при енкопрез у дітей. [25]

Детальніше див. -  Проносні засоби для дітей

Для підвищення тонусу анального сфінктера призначають такі ліки, як Лоперамід або  Имодиум . [26]

Можливо, комусь краще допоможуть альтернативні засоби, наприклад,  лікарські рослини проти запорів .

Медики попереджають, що таке домашнє лікування енкопрез - з дотриманням усіх рекомендацій лікаря - процес досить тривалий, але без нього повернути нормальний м'язовий тонус розтягнутого товстому кишечник неможливо. І попереджають, що протягом для дитини слід сидіти на унітазі по 10-15 хвилин в певний час (для розвитку рефлексу) і обов'язково - після кожного прийому їжі. [27]

До речі, про їжу. Рекомендована фахівцями дієта при енкопрез повинна включати багаті клітковиною продукти, також слід вживати достатню кількість води. Більш детально в публікації -  Дієта при запорах [28]

Якщо аноректальная інконтиненція виникає через психологічні проблем, то не обійтися без психотерапевтичного втручання, і потрібна професійна поведінкова терапія - психокорекція емоційних розладів особистості при енкопрез. [29]

Коли причина нетримання калу пов'язана з порушення м'язового тонусу тазового дна може застосовуватися електростимуляція. Також для зміцнення м'язів тазового дна, зокрема, піднімають анус musculi levator ani і утворює зовнішній сфінктер заднього проходу musculus sphincter ani externus) - рекомендується регулярно виконувати спеціальні вправи. Всі подробиці в матеріалі -  Вправи Кегеля для зміцнення м'язів . [30]

У випадках вроджених або придбаних аноректальних патологій може знадобитися хірургічне втручання. [31]

Профілактика

На сьогоднішній день практично здійсненна тільки  профілактика запорів . 

Прогноз

Найбільш сприятливий прогноз для дітей з енкопрез, що розвивається по грунті хронічних закрепів, проте лікування нетримання калу,  [32]пов'язаного з психологічними чи емоційними проблемами, може бути довгим.